Утверждено
Приказом
МЗ ЛО
№ 143 от 01.08.94.
ПРОТОКОЛ
(карта)
патологоанатомического исследования № 008
от “25 “марта 2001г.
1.Ф.И.О.
______________________
2.
Пол Женский. 3. Возраст 75 лет. 4. Профессия: пенсионерка.
6. Дата
госпитализации 15.03.01г. 7. Дата смерти 25.03.01г. Время смерти 05-20.
8. К/дни 10.
Доставлен
в больницу через не указано часов (дней) после начала заболевания
Лечащий
врач .
Присутствовали на вскрытии зав.отделением.
Кем
направлен: с/п. Диагноз направившего
учреждения – ОНМК.
Диагноз
при поступлении: ГБ IIIст. ОНМК, атеросклероз общий.
9.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: простой, конкур., сочет., фон. КОД
I 13 |
10.ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: простой, конкур., сочет., фон. КОД I 61.6/ I 13 |
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ГБ III в сочетании с атеросклероти- ческим поражением аорты, коро- нарных и мозговых артерий, атеро- склеротический кардиосклероз. Дата установления: 15.03.01г. |
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Цереброваскулярная
болезнь: паренхиматозно –вентрикулярное кровоизлияние в головной мозг - гематома 7х5х5 см в теменной, височной и
лобной долях, с поражением подкороковых узлов правого полушария и прорывом
крови в желудочковую систему (свертки крови в боковых и III желудочках, водопроводе мозга, жидкая кровь в IV желудочке); глиальный рубец в правой
гемисфере мозжечка; атеросклероз церебральных артерий с сужением просвета на
2/3. ФОНОВОЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ: Гипертоническая
болезнь 3 анатомической стадии: гипертрофия миокарда (толщина стенки левого
желудочка – 1,6 см, масса сердца – 400г); атеро- и артериолосклеротический
нефросклероз. Атеросклероз аорты IV стадии, 4
степени. ИБС: мелкоочаговый кардиосклероз; атеросклероз коронарных артерий с
сужением просвета на 1/3. |
ОСЛОЖНЕНИЯ: КОД
I 61.6/ G 93.6 /J 18.2 Дата установления: 15.03.01г. |
ОСЛОЖНЕНИЯ: КОД
G 93.6/ J 18.2/ I 26.9 |
1) Геморрагический инсульт в пра- вой лобно-теменно-височной области с прорывом крови в желудочки мозга. 2) Отек головного мозга. 3) Дислокация ствола мозга. 4) Застойная пневмония. |
Отек
головного мозга с дислокацией поясной извилины под серповидный отросток
слева, варолиевого моста, продолговатого мозга и миндалин мозжечка в большое
затылочное отверстие. Полосовидные кровоизлияния под эндокард по ходу левого
выносящего тракта (пятна Минакова). Обтурирующие смешанные тромбы в венах
малого таза. ТЭЛА: смешанные обтурирующие тромбы в левой легочной артерии до
уровня субсегментарных ветвей; дилатация правого атриовентирикулярного
отверстия; паренхиматозная дистрофия с расстройством микроциркуляции в
миокарде. Двусторонняя мелкоочаговая нижнедолевая застойная пневмония.
Очаговый фибринозный эзофагит. |
СОПУТСТВУЮЩИЕ: КОД – Дата установления:- |
СОПУТСТВУЮЩИЕ: КОД
– C 64/ Е 66.8 |
|
Ожирение
III степени: диффузное
равномерное отложение
жира в жировых депо. |
ПРИЧИНА СМЕРТИ КЛИНИЧЕСКИ: КОД G 93.6 |
ПРИЧИНА
СМЕРТИ ПО ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИМ ДАННЫМ: КОД
G 93.6 |
ОНМК, отек головного мозга, дислокация ствола мозга. |
Паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние, сопровождавшееся отеком мозга с дислокацией стволовых структур. |
11. Расхождение диагнозов
– да, нет. 14. Причины
расхождения диагнозов:
По осн., в т.ч. конкур.,
сочет., фонов. Неверное
построение диагноза.
12. Не распознано смерт. осл., соп. 15. Ятрогенная
патология
категория
– 1, 2, 3
13. Категория
расхождения - 2 16. Характер
ятрогении___________
________________________________
ДЕФЕКТЫ
17.
Догоспит. периода 18.
Госпит. периода 19.
Характер дефекта
Поздняя госпитализ. Дефекты обследования __________________
Дефекты документ. Дефекты лечения __________________
Поздн. диагностика Дефекты оперативн.
вмеш. __________________
Ошибки диагностики Дефекты хир. манипул. __________________
Неправильн. трансп. Дефекты документации __________________
Прочие дефекты Прочие дефекты __________________
__________________ ______________________ __________________
20.
КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ:
Больная ___. 1926 года рождения находился в неврологическом отделении Киришской ЦРБ с 15.03.01 по 25.03.01г. Доставлена по скорой помощи с диагнозом:
ОНМК от 17.03.01. В анамнезе: инсульт 2 года назад. При КТ исследовании от 19.03.01. выявлен геморрагический инсульт в правом полушарии головного мозга с
прорывом крови в желудочки. Несмотря на проводимое лечение состояние больной прогрессивно ухудшалось. 28.03.01г. в 05 -20 констатирована смерть.
При
патологоанатомическом исследовании выявлено: морфологические проявления
гипертонической болезни III анатомической
стадии с
генерализованным
атеросклерозом, поражением мозга, почек и сердца; паренхиматозно-вентрикулярное
кровоизлияние в головной мозг,
сопровождавшееся
окклюзионной гидроцефалией и вклинениями (височно-тенториальным слева и
сдавлением продолговатого мозга в большом затылочном
отверстии);
глиальный рубец бурого цвета в правой гемисфере мозжечка, свидетельствующий о
ранее перенесенном нарушении мозгового
кровообращения;
пролонгированная ТЭЛА (источник эмболизации - вены малого таза);
гипостатическая пневмония. Причина смерти больной – кровоизлияние в
головной мозг
с прорывом крови в желудочковую систему, сопровождавшееся комплексом
осложнений. Механизм смерти смешанный – мозговой,
сердечный
(правожелудочковый). РАСХОЖДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ II
категории по формальному признаку. Неверное оформление диагноза в соответствии
с
требованиями
МКБ-10. Из-за объективных трудностей диагностики не распознаны ТЭЛА. Однако,
прижизненно на ЭКГ в динамике отмечалась перегрузка
правых отделов
сердца, что могло быть связано с ТЭЛА.
22.Замечания организационно-методического отдела Бюро