Утверждено

                                                                                                                                                           Приказом МЗ ЛО

                                                                                                                                                               № 143 от 01.08.94.

 

ПРОТОКОЛ (карта)

патологоанатомического исследования № 008

от “25 “марта 2001г.

 

Район: Киришский. Смерть в стационаре, дома (подчеркнуть).

Больница Киришская ЦРБ. Отделение - неврологическое. Мед.карта № 00/33/749

1.Ф.И.О. ______________________

2. Пол Женский. 3. Возраст 75 лет. 4. Профессия: пенсионерка.

5.Место постоянного проживания г. Кириши, ул.___

6. Дата госпитализации 15.03.01г. 7. Дата смерти 25.03.01г. Время смерти 05-20.

8. К/дни 10.

Доставлен в больницу через не указано часов (дней) после начала заболевания

Лечащий врач                              . Присутствовали на вскрытии зав.отделением.

Кем направлен: с/п.  Диагноз направившего учреждения – ОНМК.

Диагноз при поступлении:  ГБ IIIст. ОНМК, атеросклероз общий.

9.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

простой, конкур., сочет., фон.

 

КОД  I 13

10.ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

простой, конкур., сочет., фон.

 

КОД  I 61.6/ I 13

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:

ГБ III в сочетании с атеросклероти-

ческим поражением аорты, коро-

нарных и мозговых артерий, атеро-

склеротический кардиосклероз.

Дата установления: 15.03.01г.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:

Цереброваскулярная болезнь: паренхиматозно –вентрикулярное кровоизлияние в головной мозг -  гематома 7х5х5 см в теменной, височной и лобной долях, с поражением подкороковых узлов правого полушария и прорывом крови в желудочковую систему (свертки крови в боковых и  III желудочках, водопроводе мозга, жидкая кровь в IV  желудочке); глиальный рубец в правой гемисфере мозжечка; атеросклероз церебральных артерий с сужением просвета на 2/3.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:

Гипертоническая болезнь 3 анатомической стадии: гипертрофия миокарда (толщина стенки левого желудочка – 1,6 см, масса сердца – 400г); атеро- и артериолосклеротический нефросклероз. Атеросклероз аорты IV стадии, 4 степени. ИБС: мелкоочаговый кардиосклероз; атеросклероз коронарных артерий с сужением просвета на 1/3.

 

 

ОСЛОЖНЕНИЯ:

КОД  I 61.6/ G 93.6 /J 18.2

Дата установления: 15.03.01г.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

КОД G 93.6/ J 18.2/ I 26.9

 

 

1) Геморрагический инсульт в пра-

вой лобно-теменно-височной

области с прорывом крови в

желудочки мозга.

2) Отек головного мозга.

3) Дислокация ствола мозга.

4) Застойная пневмония.

 

Отек головного мозга с дислокацией поясной извилины под серповидный отросток слева, варолиевого моста, продолговатого мозга и миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Полосовидные кровоизлияния под эндокард по ходу левого выносящего тракта (пятна Минакова). Обтурирующие смешанные тромбы в венах малого таза. ТЭЛА: смешанные обтурирующие тромбы в левой легочной артерии до уровня субсегментарных ветвей; дилатация правого атриовентирикулярного отверстия; паренхиматозная дистрофия с расстройством микроциркуляции в миокарде. Двусторонняя мелкоочаговая нижнедолевая застойная пневмония. Очаговый фибринозный эзофагит.

СОПУТСТВУЮЩИЕ:

КОД – Дата установления:-

СОПУТСТВУЮЩИЕ:

КОД – C 64/ Е 66.8

 

 

Ожирение III степени: диффузное равномерное

отложение жира в жировых депо.

ПРИЧИНА СМЕРТИ КЛИНИЧЕСКИ:

КОД G 93.6

ПРИЧИНА СМЕРТИ ПО ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИМ

ДАННЫМ:

КОД G 93.6

ОНМК, отек головного мозга,

дислокация ствола мозга.

Паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние, сопровождавшееся отеком мозга с дислокацией стволовых

структур.

АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

11. Расхождение диагнозов – да, нет.                     14. Причины расхождения диагнозов:

      По осн., в т.ч. конкур., сочет., фонов.                Неверное построение диагноза.

12. Не распознано смерт. осл., соп.                         15. Ятрогенная патология

                                                                                         категория – 1, 2, 3

13. Категория расхождения -  2                                 16. Характер ятрогении___________

                                                                                     ________________________________

 

ДЕФЕКТЫ

17. Догоспит. периода                18. Госпит. периода                      19. Характер дефекта

     Поздняя госпитализ.                   Дефекты  обследования          __________________

     Дефекты документ.                     Дефекты лечения                     __________________

     Поздн. диагностика                     Дефекты оперативн. вмеш.     __________________

     Ошибки диагностики                   Дефекты хир. манипул.            __________________

     Неправильн. трансп.                   Дефекты документации            __________________

     Прочие дефекты                         Прочие дефекты                        __________________

     __________________                   ______________________        __________________

 

20. КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ:

Больная ___.  1926 года рождения находился в неврологическом отделении Киришской ЦРБ с 15.03.01 по 25.03.01г. Доставлена по скорой помощи с диагнозом:

ОНМК от 17.03.01. В анамнезе: инсульт 2 года назад. При КТ исследовании от 19.03.01. выявлен геморрагический инсульт в правом полушарии головного мозга с

прорывом крови в желудочки. Несмотря на проводимое лечение состояние больной прогрессивно ухудшалось. 28.03.01г. в 05 -20 констатирована смерть.

При патологоанатомическом исследовании выявлено: морфологические проявления гипертонической болезни III анатомической стадии с

генерализованным атеросклерозом, поражением мозга, почек и сердца; паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние в головной мозг,

сопровождавшееся окклюзионной гидроцефалией и вклинениями (височно-тенториальным слева и сдавлением продолговатого мозга в большом затылочном

отверстии); глиальный рубец бурого цвета в правой гемисфере мозжечка, свидетельствующий о ранее перенесенном нарушении мозгового

кровообращения; пролонгированная ТЭЛА (источник эмболизации - вены малого таза); гипостатическая пневмония. Причина смерти больной – кровоизлияние в

головной мозг с прорывом крови в желудочковую систему, сопровождавшееся комплексом осложнений. Механизм смерти смешанный – мозговой,

сердечный (правожелудочковый). РАСХОЖДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ II категории по формальному признаку. Неверное оформление диагноза в соответствии с

требованиями МКБ-10. Из-за объективных трудностей диагностики не распознаны ТЭЛА. Однако, прижизненно на ЭКГ в динамике отмечалась перегрузка

правых отделов сердца, что могло быть связано с ТЭЛА.

 

21.Патологоанатом                                                     Храмцов А.И.                        Подпись

 

22.Замечания организационно-методического отдела Бюро

23. Рецензент      
      Дата                                                                                    Подпись