Массивное кровотечение в свободную брюшную полость - Форум
 
Массивное кровотечение в свободную брюшную полость - Форум
[ Новые сообщения · Участники · Правила форума · Поиск · RSS ]
Вы вошли как Гость
Текущая дата: Пятница, 2016-12-09, 10:44 AM

Страница 1 из 11
Форум » СЕКЦИОННАЯ РАБОТА » Консультации и случаи из практики » Массивное кровотечение в свободную брюшную полость (Требуется помощь)
Массивное кровотечение в свободную брюшную полость
AlexLiДата: Вторник, 2009-06-30, 7:15 PM | Сообщение # 1
Лейтенант
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 18
Репутация: 0
Статус: Offline
Уважаемые коллеги! Кто-нибудь в своей секционной практике встречал массивное кровотечение в свободную брюшную полость при циррозе печени. Травматическое повреждение исключено (вскрытие проводилось совместно с судебно-медицинским экспертом). В литературе не нашел описания подобного осложнения. Заранее благодарен!
 
РоманДата: Вторник, 2009-06-30, 8:52 PM | Сообщение # 2
Профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 139
Репутация: 8
Статус: Offline
Если возможно – несколько уточнений по возникшим вопросам:

 Насколько массивное кровотечение (объем кровоизлияния в брюшную полость)?
 В каком состоянии кровь в брюшной полости (в виде свертков, жидкой крови, смесь жидкой крови и свертков)?
 Это действительно кровотечение? Или, может быть, окрашивание кровью транссудата?
 Есть ли проявления какой либо воспалительной реакции на серозных покровах органов брюшной полости?
 Есть ли какие-нибудь указания в истории болезни на возможность травматического происхождения кровоизлияния (падение, удар и др.)

Просто реплика - присутствие на вскрытии судебно-медицинского эксперта не исключает возможного травматического происхождения обнаруженного кровоизлияния в брюшную полость!

Добавлено (2009-06-30, 8:52 Pm)
---------------------------------------------
Еще вопрос:

 Тщательно ли исследовались ворота селезенки и печени на предмет повреждения сосудов или отрыва органов?

В своей практике, однажды, вскрыв брюшную полость обнаружил свертки крови… Насторожился в отношении травмы! Затем обнаружил разрыв нижней стенки сальниковой сумки (брыжейки поперечно-ободочной кишки), с «подпаиванием» свертков к краям разрыва. Продолжив вскрытие, обнаружил тугое заполнение всей сальниковой сумки свертком крови… Повреждений внутренних органов на данном этапе исследования не обнаружил. Лишь после извлечения всего органокомплекса причина стала ясна – Расслаивающая аневризма аорты с разрывом и с массивным кровоизлиянием в сальниковую сумку, с последующим разрывом нижней ее стенки (возможно вследствие реанимационных мероприятий, либо спонтанно…) и попаданием свертков крови в брюшную полость. Больной находился в стационаре на очередном курсе лечения (вроде на гемодиализе) с заболеванием - Хронический гломерулонефрит, гломерулосклероз, вторично сморщенная почка, ХПочН, артериальная гипертензия.
Вот такое было происхождение внутрибрюшного кровоизлияния в моей практике ….

 
AlexLiДата: Среда, 2009-07-01, 5:12 PM | Сообщение # 3
Лейтенант
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 18
Репутация: 0
Статус: Offline
В брюшной полости было около 1,5 л крови, представленных в виде свертков и жидкой крови в соотношении 3:2. Свертки крови располагались в верхнем этаже брюшной полости, в основном, слева. Кроме кровотечения в брюшную полость было массивное кровотечение в просвет ЖКТ из варикозно расширенных вен пищевода, также имелось небольшое субарахноидальное кровоизлияние в области височной доли слева и внутримозговое кровоизлияние объемом около 2 мл в области белого вещества теменной доли слева, массивные кровоизлияния в местах инъекций. Состояние свертывающей системы неизвестно, т.к. в клинике гемостаз не исследовали. Какой-либо воспалительной реакции со стороны серозы нет. Травматическое повреждение исключалось тщательно, для этого и был приглашен суд-мед. эксперт. Указаний на травму в истории нет, после вскрытия целенаправленно опрашивались клиницисты, ответ - отрицательный.

Ну, если суд. мед эксперты не могут 100% исключить травму, то я и не знаю, что и делать нам-то в таких случаях!!!

 
РоманДата: Среда, 2009-07-01, 6:09 PM | Сообщение # 4
Профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 139
Репутация: 8
Статус: Offline
Я так понял, целостность ЖКТ на всем протяжении сохранена… То есть возможность вытекания крови из дефектов обусловленных, например, реанимацией при заполненном кровью желудке, или при глубоких разрывах пищеводно-желудочного соединения при Синдроме Меллори-Вейса, исключена…

Однажды я присутствовал на вскрытии трупа, с внутрибрюшным кровотечением (локализация свертков была в области ворот селезенки, и хвоста поджелудочной железы). Долго возились в указанной зоне для определения источника кровотечения. В конце концов, источник не нашли…. Сошлись на предположении о том, что источником кровотечения могла быть разорванная аневризма селезеночной артерии…
Может быть, и в данном случае можно предположить аневризму где-нибудь на уровне чревного ствола или его ветвей…?

Но то, что указанные объемы кровоизлияний никак не могли образоваться вследствие диапедеза, это факт…. Это явно ректические кровоизлияния!

Я покопаюсь в книгах… Будут новости – отпишусь!

С уважением.

 
grigaДата: Среда, 2009-07-01, 6:43 PM | Сообщение # 5
Генерал-майор
Группа: Модераторы
Сообщений: 282
Репутация: 6
Статус: Offline
Уважаемый AlexLi.
В моей практике встречались случаи с большим количеством крови в брюшной полости:
1. Аневризма аорты (как уже сказал ув.Роман)
2. Внематочная беременность.
3. Ятрогенная патология после операций.
4. Травма
Аневризм сосудов брюшной полости не встречал, но эта причина имеет право на существование (аневризмы могут быть в любых сосудах)

Что касается Вашего случая, то очень уж подозрительно сразу два источника кровотечения у одного человека (пищеводное и внутрибрюшинное).

Интересен возраст и пол умершего. Кровь в брюшной полости была без примесей (кишечной, желудочной)?

Если кровь не измененная, то в первую очередь о каком-то травматическом воздействии думал бы.

Еще вопрос: не было ли кровоизлияний в мягкие ткани брюшной стенки, в мягкие ткани головы?

 
AlexLiДата: Среда, 2009-07-01, 7:12 PM | Сообщение # 6
Лейтенант
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 18
Репутация: 0
Статус: Offline
Спасибо большое, коллеги! Целостность ЖКТ сохранена, т.е. не было каких-либо видимых сообщений просвета ЖКТ со свободной брюшной полостью. Каких-либо примесей в крови не было. Молодой мужчина 32 лет, хронический алкоголик. Кровоизлияний в мягкие ткани не было, также не было каких-либо признаков внешнего воздействия (со слов суд. мед. эксперта). Возможно, я и просмотрел какую-нибудь микроаневризму. Может ли внутрибрюшное кровотечение быть следствием разрыва желудочных вен при выраженной портальной гипертензии, обусловленной циррозом печени?
 
РоманДата: Среда, 2009-07-01, 7:25 PM | Сообщение # 7
Профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 139
Репутация: 8
Статус: Offline
Варикозы вен при портальной гипертензии - это уровень подслизистых венозных сплетений, и как следствие - сложнения в виде кровотечений в просвет ЖКТ, либо наружу (кровавая рвота, кровотечение из геморроидального сплетения). Субсерозные венозные сосуды не реагируют на повышение давления таким образом, что бы разорваться. Во всяком случае сам такого не встречал, и в литературе описания подобного явления не припомню...
 
AlexLiДата: Среда, 2009-07-01, 7:41 PM | Сообщение # 8
Лейтенант
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 18
Репутация: 0
Статус: Offline
Но в жизни ведь все возможно! Придется воспользоваться методом исключения. Спасибо большое!
 
РоманДата: Среда, 2009-07-01, 7:55 PM | Сообщение # 9
Профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 139
Репутация: 8
Статус: Offline
Именно на уровне подслизистых венозных сплетений существуют анастомозы портальной вены с системами нижней и верхней полых вен (если говорить об анастомозах в желудочно-пищеводной и прямокишечной области), чем и объясняется локализация характерных варикозов при портальной гипертензии...

Добавлено (2009-07-01, 7:55 Pm)
---------------------------------------------
При исключении травмы, разрывов "пищеварительной трубки" иного происхождения (о чем говорил выше) и др. причин (ну, еще например, опухоль с распадом), более склоняюсь к мысли о вероятной разорванной аневризме какого то сосуда.... Найти которую, признаюсь сам (да думаю и коллеги не станут возражать) крайне сложно (если это не аорта, а свертки никоим образом не "подпаяны" к месту возможного разрыва)!

Успехов в разрешении нелегкого вопроса!

 
AlexLiДата: Среда, 2009-07-01, 8:49 PM | Сообщение # 10
Лейтенант
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 18
Репутация: 0
Статус: Offline
Да, я тоже уже начал склоняться к мысли, что что-то я не нашел. Но ведь в «основное заболевание» не напишешь: Аневризма неуточненного сосуда брюшной полости с разрывом, как-то рука не поднимается! Приятно было пообщаться! Отличная штука – Интернет!
 
grigaДата: Среда, 2009-07-01, 9:01 PM | Сообщение # 11
Генерал-майор
Группа: Модераторы
Сообщений: 282
Репутация: 6
Статус: Offline
Quote
Отличная штука – Интернет!

Плохо, что интернета на работе нет - нет возможности консультироваться непосредственно у трупа или стекла.
 
CekcyiДата: Среда, 2009-07-01, 9:58 PM | Сообщение # 12
Генерал-майор
Группа: Модераторы
Сообщений: 182
Репутация: 4
Статус: Offline
Уважаемые коллеги!
Неоднократно встречался с подобной ситуацией, но не находил явного источника кровотечения. Правда, как правило, на фоне цирроза имелся еще и асцит в разном количестве. На мой взгляд искать эфемерную аневризму какого-либо сосуда не имеет смысла, причиной кровотечения является выраженная портальная гипертензия с дилатацией воротной вены, и, возможно, разрыв одного из ее сегментов. Хотя обсуждать наличие цирроза с портальной гипертензией без асцита сложно...
 
AlexLiДата: Четверг, 2009-07-02, 3:51 AM | Сообщение # 13
Лейтенант
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 18
Репутация: 0
Статус: Offline
Интернет-то на работе есть, только доступ до него для простых смертных отсутствует!!!
 
renalaДата: Четверг, 2009-07-02, 12:19 PM | Сообщение # 14
Эксперт
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 58
Репутация: 6
Статус: Offline
Уважаемый AlexLi, буквально пару недель назад был у меня похожий случай.

Мужчина 39 лет, из анамнеза известно, что на протяжении 5 лет в разных местах лечился по поводу хронического панкреатита, также была выполнена спленэктомия по поводу абсцесса (?) селезенки. В нашу клинику поступил по поводу ОЖКК (предположительно из вен пищевода). Обследован, источник кровотечения не найден. Ведут консервативно. Состояние прогрессивно ухудшается, показатели крови стремительно падают, делают диагностическую лапаротомию - гемоперитонеум (источник кровотечения не найден). Дальше дела пошли еще хуже - гемоторакс (источник кровотечения не найден), дренируют плевральную полость. Не вдаваясь в подробности - больной умер.

На вскрытии - гемоперитонеум, гемоторакс, кровянистые массы в кишечнике (источник кровотечения в полость ЖКТ - острые эрозии желудка; источник кровотечения в плевральную и брюшную полость - аррозия вен адвентиции/серозы пищевода в месте перехода через пищеводное отверстие диафрагмы), множественные мелкоочаговые кровоизлияния повсюду, где только можно, гематомы от инъекций, цирроза и сопровождающих его явлений нет (но небольшая гепатомегалия все же присутствовала). Обнаружено 3(!!!) добавочных селезенки с автономными сосудами, также смутили мезентериальные, парааортальные и парапанкреатические лимфоузлы. С нехорошими подозрениями все взятое отправлено на микро.
На микро нехорошие подозрения подтвердились- "цветущий" ЛГМ.

 
AlexLiДата: Четверг, 2009-07-02, 4:11 PM | Сообщение # 15
Лейтенант
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 18
Репутация: 0
Статус: Offline
Спасибо всем большое!
 
Форум » СЕКЦИОННАЯ РАБОТА » Консультации и случаи из практики » Массивное кровотечение в свободную брюшную полость (Требуется помощь)
Страница 1 из 11
Поиск: