ТЭЛА - Форум
 
ТЭЛА - Форум
[ Новые сообщения · Участники · Правила форума · Поиск · RSS ]
Вы вошли как Гость
Текущая дата: Пятница, 2016-12-09, 12:43 PM

Страница 1 из 3123»
Форум » СЕКЦИОННАЯ РАБОТА » Консультации и случаи из практики » ТЭЛА
ТЭЛА
vultureДата: Воскресенье, 2009-10-04, 12:22 PM | Сообщение # 1
Рядовой
Группа: Пользователи
Сообщений: 8
Репутация: 0
Статус: Offline
Ув. коллеги, возник спор такого рода.
У потерпевшей с переломом шейки бедра, перенесшей операцию эндопротезирования сразу после операции возникла массивная тромбоэмболия легочной артерии, от которой наступила смерть. Источник эмболии найден глубокие вены голени на стороне операции.

Какой из нижеприведенных вариантов ПА диагноза вы бы считали наиболее корректным?

1) Осн. Тромбоз глубоких вен левой голени.
Фон. Перелом шейки бедренной кости. Состояние после операции эндопротезирования.
Осл. Тромбоэмболия легочной артерии.

2) Осн. Тромбоэмболия легочной артерии. Тромбоз вен левой голени.
Фон. Перелом шейки бедренной кости. Состояние после эндопротезирования.

3) Осн. Перелом шейки бедренной кости. Состояние после эндопротезирования.
Фон. Тромбоз вен левой голени.
Осл. Тромбоэмболия легочной артерии.

Заранее благодарю.

Сообщение отредактировал vulture - Воскресенье, 2009-10-04, 12:22 PM
 
VladpathologДата: Воскресенье, 2009-10-04, 5:20 PM | Сообщение # 2
Генерал-лейтенант
Группа: Администраторы
Сообщений: 638
Репутация: 13
Статус: Offline
Ни один из вышеуказанных. С вашего позволения предложу другой вариант. Я так понял, что эпизод тромбообразования напрямую связан с переломом и последующим оперативным вмешательством. Если так, то мне представляется такой ход событий:
Основное: Перелом шейки левой бедренной кости (такой-то такой-то, от такого-то числа). Операция такая-то от такого-то числа
Осложнение: Флеботромбоз глубоких вен левой голени. Тромбоэмболия легочной артерии (тоже расписать где чего какая).
Непосредственная причина смерти ТЭЛА.

Это если грубо, не вдаваясь в детали, которые мне не известны.
С уважением.
P.S. Очень рекомендую вам приобрести книгу - 3айратьянц О.В., Кaктypский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. ССЫЛКА на книгу.

 
RomanДата: Воскресенье, 2009-10-04, 5:39 PM | Сообщение # 3
Просто профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 220
Репутация: 7
Статус: Offline
Полностью согласен с Vladpatholog.
Флеботромбоз и ТЭЛА - осложнения перелома шейки бедра. Основным заболеванием может быть тромбофлебит, если есть основания для постановки такого диагноза. И слышал мнение, что некорректно писать состояние после.... А просто констатировать операция от числа - название операции.


От всего человека вам остается часть...
И. Бродский
 
VladpathologДата: Воскресенье, 2009-10-04, 5:41 PM | Сообщение # 4
Генерал-лейтенант
Группа: Администраторы
Сообщений: 638
Репутация: 13
Статус: Offline
Да, согласен, Roman, вполне вероятно, что там имел место тромбофлебит. Но тут придется разбираться, что это за тромбофлебит - как результат травмы (и тогда это осложнение), или как предсуществовашее состояние, что здорово осложнит ситуацию. Придется разбирать какую собственно роль сыграл перелом в танатогенезе, а для этого надо внимательно читать историю и вести аутопсию.
с уважением.

Quote
И слышал мнение, что некорректно писать состояние после....
- не задумывался об этом (собственно так и не писал), вообще действительно эта фраза в патологоанатомическом диагнозе звучит как-то не к месту (вроде - вот тебе и состояние получилось biggrin - на столе лежит).
 
vultureДата: Воскресенье, 2009-10-04, 7:32 PM | Сообщение # 5
Рядовой
Группа: Пользователи
Сообщений: 8
Репутация: 0
Статус: Offline
Тромбофлебита не было. Если бы был, я бы выставил его в раздел основной патологии без сомнения. Гистологический диагноз: "выраженная дилатация, тромбоз просвета, истончение склерозированной стенки глубокой вены левой голени. Тромботические массы в просвете крупной ветви легочной артерии легкого; микроциркуляторные нарушения в ткани легкого. Диффузный пневмосклероз. Очаги венозного полнокровия, отек интерстиция миокарда. Очаги фрагментации, умеренная гипертрофия кардиомиоцитов; периваскулярный кардиосклероз. Венозное полнокровие печени. Паренхиматозная дистрофия печени, почки, очаги нефросклероза. Очаговое венозное полнокровие органов".

Похоже на варикозное расширение глубоких вен голени. На гист. иссл-е был взят отрезок одной из большеберцовых вен. Женщине 85 лет. Со слов родственников была достаточно активна, работала вплоть до травмы. Амбулаторную карту добыть не удалось. Она не местная.

Сообщение отредактировал vulture - Воскресенье, 2009-10-04, 7:35 PM
 
grigaДата: Воскресенье, 2009-10-04, 9:17 PM | Сообщение # 6
Генерал-майор
Группа: Модераторы
Сообщений: 282
Репутация: 6
Статус: Offline
Для постановки диагноза, на мой взгляд, надо сначала разобраться - имеется ли связь травмы и причиной смерти.
А для этого необходимо уточнить - что было с венами правой нижней конечности, что было с сосудами в проекции перелома?
Сейчас мне видится, что связи между травмой и ТЭЛА нет.
И вот почему: 1.
Quote
выраженная дилатация, тромбоз просвета, истончение склерозированной стенки глубокой вены левой голени
(кстати не ясно есть ли инфильтрат в стенке).
2. Не совсем понятно как патологический бедра может повлечь тромбоз в голени (гиподинамию прошу не упоминать).

Думаю дополнительная информация поможет разобраться.
С уважением.

 
vultureДата: Воскресенье, 2009-10-04, 9:48 PM | Сообщение # 7
Рядовой
Группа: Пользователи
Сообщений: 8
Репутация: 0
Статус: Offline
Увы мне! вены правой нижней конечности не исследовались. Нашел тромбы в левой и возрадовавшись успокоился.Как сам теперь вижу - зря. Вот были бы там тоже тромбы - был бы дополнительный аргумент в пользу отсутствия связи с травмой. Хотя, чем говоря, тоже не вижу механизма, связывающего перелом шейки бедра с тромбозом вен голени, разве что та самая штука, которую просили не упоминать, оказала влияние. smile

Инфильтрата в стенке вены не было.

Крупных сосудов в зоне перелома и оперативного вмешательства само собой разумеется не было.

 
grigaДата: Воскресенье, 2009-10-04, 11:44 PM | Сообщение # 8
Генерал-майор
Группа: Модераторы
Сообщений: 282
Репутация: 6
Статус: Offline
Quote
Крупных сосудов в зоне перелома и оперативного вмешательства само собой разумеется не было.

Не было то не было, но окружающие ткани, как правило реагируют (имеется в виду воспаление), что в последствии и могло вызвать флебит и последующий тромбоз в проекции перелома.

Извините конечно, но труп исследован на на 100 %.
С учетом вышеизложенного я бы диагноз сформулировал так:
Осн: Флеботромбоз глубоких вен левой голени.
Осл:ТЭЛА
Соп: Перелом шейки левого бедра. Операция.

P.S. В некоторых регионах принято ТЭЛА выносить в основное. Думаю суть это особо не поменяет.

 
vultureДата: Понедельник, 2009-10-05, 6:30 AM | Сообщение # 9
Рядовой
Группа: Пользователи
Сообщений: 8
Репутация: 0
Статус: Offline
griga,
Quote (griga)
Не было то не было, но окружающие ткани, как правило реагируют (имеется в виду воспаление), что в последствии и могло вызвать флебит и последующий тромбоз в проекции перелома.
Извините конечно, но труп исследован на на 100 %.
С учетом вышеизложенного я бы диагноз сформулировал так:

Извиняться не стоит. Замечание справедливое.
По поводу диагноза. Тромбы в мелких сосудах в зоне перелома и особенно оперативного вмешательства несомненно были, но успели бы они подрасти до таких размеров, чтобы закупорить основные ветви легочного ствола, да еще долевые и сегментарные? Сомневаюсь.

Тем не менее, не могу полностью отрицать влияние травмы и операции на кровообращение и запуск ТЭЛА. Хотя и не прямое, но косвенное, т.с. А потому не было бы правильнее все-таки поместить Травмы в раздел фоновой патологии?

И еще. Не принципиально, но все же, из академических соображений, т.с. Не кажется ли Вам, что "флеботромбоз вен голени" звучит как "масло масляное"?

 
AlexLiДата: Понедельник, 2009-10-05, 2:30 PM | Сообщение # 10
Лейтенант
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 18
Репутация: 0
Статус: Offline
Полностью согласен с Vladpatholog. Я однажды проводил секцию умершего от ТЭЛА через сутки после артроскопии по поводу разрыва мениска. На ЛКК рецензент - кардиолог привел обзор литературы, из которого стало ясно, что операции на нижних конечностях очень часто осложняются флеботромбозом и ТЭЛА.
 
vultureДата: Понедельник, 2009-10-05, 2:56 PM | Сообщение # 11
Рядовой
Группа: Пользователи
Сообщений: 8
Репутация: 0
Статус: Offline
AlexLi,
Quote (AlexLi)
кардиолог привел обзор литературы, из которого стало ясно, что операции на нижних конечностях очень часто осложняются флеботромбозом и ТЭЛА

Обзор литературы - это сила несомненно! Вот ссылка на еще один: http://www.mma.ru/article/id36197?print=1
Краткие выдержки для тех, кому лень читать: 1) у женщин старше 70 лет 72% случаев наблюдается варикозное расширение вен. 2) основным морфологическим проявлением ВРВ является истончение и склероз стенок вен (см. гистологию).

Будете утверждать, что несмотря на возраст пациентки операции на нижних конечностях сами по себе осложняются флеботромбозом и ТЭЛА?

 
VladpathologДата: Понедельник, 2009-10-05, 6:16 PM | Сообщение # 12
Генерал-лейтенант
Группа: Администраторы
Сообщений: 638
Репутация: 13
Статус: Offline
Коллеги, со многими моментами согласен - но вот диагноз флеботромбоза в рубрике основного не устраивает совершенно.
Ну что за флеботромбоз - сам по себе? И это у женщины в столь почтенном возрасте, которой еще и "ногу сломали". Тут у молодежи-то при переломах такое наблюдаем. Да практически уверен там еще тот коктейль - ХИБС+ВРВ+Перелом, и это только то, что на ум пришло, а ежели поискать...
Думаю если есть варикозная болезнь, действительно как болезнь и если вы убеждены, что нет прямой причинно-следственной связи перелома и тромбоза - почему не выставить варикозную болезнь как основное заболевание. И тогда можно обсудить "уход" перелома в сопутствующее. Но все же остаюсь на своем ранее предложенном варианте.
 
CekcyiДата: Понедельник, 2009-10-05, 7:18 PM | Сообщение # 13
Генерал-майор
Группа: Модераторы
Сообщений: 182
Репутация: 4
Статус: Offline
На мой взгляд, если есть четкая связь флеботромбоза и операции, то речь идет о ятрогенной патологии, и формулировать диагноз необходимо несколько иначе:
Осн. Флеботромбоз глубоких вен правого бедра в результате операции эндопротезирования.... от хх.хх. 2009 года, выполненной по поводу перелома шейки правого бедра.
Осл. Массивная ТЭЛА. Общее венозное полнокровие и т.д.
Quote (Vladpatholog)
Основное: Перелом шейки левой бедренной кости (такой-то такой-то, от такого-то числа). Операция такая-то от такого-то числа

Я бы не стал такой труп вскрывать - шифр и заболевание подразумевает судебно-медицинское исследование.
Если же докажите ВРВ, то формулируйте комбинированное основное заболевание, в составе двух сочетанных патологий: 1. Перелом или операция (на Ваше усмотрение), 2. Варикозная болезнь. Затем операция и Осложнения.
С уважением cool
 
SPДата: Понедельник, 2009-10-05, 10:26 PM | Сообщение # 14
Мастер фотографии
Группа: Модераторы
Сообщений: 89
Репутация: 10
Статус: Offline
Очень показательная дискуссия получается. Роль патологоанатома как специалиста, устанавливающего самый верный диагноз, на основании изложенных мнений опускается достаточно низко. Что требовать с клиницистов если даже очевидные вещи могут трактоваться разными патологами столь широко. Вариант 2- ТЭЛА в качестве основного заболевания присущ клиницистам и судмедэкспертам. Причина на мой взгляд во всех случаях одна - недостаточное знание общей и частной патологической анатомии. Следствие неправильная статистика по смертности, непонимание патогенеза и т.д., в результате получаем неправильные тактические действия клиницистов в подобных эпизодах. Случай банален, в большинстве подобных вариантов диагноз нужно оформлять как пишет Vladpatholog.
Quote
Основное: Перелом шейки левой бедренной кости (такой-то такой-то, от такого-то числа). Операция такая-то от такого-то числа
Осложнение: Флеботромбоз глубоких вен левой голени. Тромбоэмболия легочной артерии (тоже расписать где чего какая).
Непосредственная причина смерти ТЭЛА.

Могут быть особенности конечно, но это гораздо реже, например нагноение раны или грубые механические повреждения сосудов в области оперативного вмешательства и т.п., тогда диагноз будет иным. Варикозная болезнь поверхностных вен в патогенезе ТЭЛА весьма скромна, об этом много везде написано. Еще может быть серьезная патология сердца с недостаточностью кровообращения, злокачественное новообразование и др. серьезные заболевания которые могут способствовать развитию таких осложнений как флеботромбоз и ТЭЛА, для этого существует диагноз комбинированного заболевания (при этих параметрах сочетанного). Никаких фоновых заболеваний в данном случае! (см.определение в многочисленных руководствах). Если причина перелома не ДТП или есть др.обстоятельства, возможного интереса правоохранительных органов, то случай патологоанатомический. Нужно изучить историю болезни на предмет назначений и мер для профилактики ТЭЛА (которые включены в стандарты).
 
CekcyiДата: Понедельник, 2009-10-05, 10:36 PM | Сообщение # 15
Генерал-майор
Группа: Модераторы
Сообщений: 182
Репутация: 4
Статус: Offline
Quote (SP)
в большинстве подобных вариантов диагноз нужно оформлять как пишет Vladpatholog.

Quote (Vladpatholog)
Перелом шейки левой бедренной кости

Я так понимаю, вы в свидетельстве о смерти подчеркнете "травма" и заполните пункт 1г?
 
Форум » СЕКЦИОННАЯ РАБОТА » Консультации и случаи из практики » ТЭЛА
Страница 1 из 3123»
Поиск: