ПИКС - Страница 2 - Форум
[ Новые сообщения · Участники · Правила форума · Поиск · RSS ]
Вы вошли как Гость
Текущая дата: Вторник, 2017-12-12, 11:01 PM

Страница 2 из 3«123»
Форум » СЕКЦИОННАЯ РАБОТА » Консультации и случаи из практики » ПИКС
ПИКС
PatologoanatomДата: Пятница, 2009-10-16, 8:43 PM | Сообщение # 16
___
Группа: Администраторы
Сообщений: 752
Репутация: 11
Статус: Offline
Коллеги, не буду вносить путаницу в данную тему, тем более мы уже давно обсуждаем вопросы, касающиеся внезапной сердечной смерти.
Возвращаюсь к исходному вопросу:
Quote (Roman)
Уважаемые коллеги, как вы считаете имеет ли право на существование следующий диагноз
Осн. Внезапная коронарная (сердечная) смерть
Фон Постинфарктный кардиосклероз

Считаю, что такой диагноз имеет право существовать. Острая коронарная недостаточность не должна "скрываться" под шифром I25.2 и "уходить" от статистического анализа.
В качестве подтверждения ответа хочу обратиться к монографиям отечественных корифеев: Зайратьянц О.В. Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.
Вариант диагноза из монографии:
Основное заболевание: Внезапная сердечная смерть. Фибрилляция желудочков сердца (по клиническим данным) (I46.1).
Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Жидкая кровь в полостях сердца и магистральных сосудах. Отек легких и головного мозга.
В другом литературном источнике: "Клинические классификации с принципами оформления клинического и патологоанатомического диагнозов". Томск-2008
#
Основное заболевание: Острая коронарная недостаточность (допустим термин «Внезапная коронарная смерть»). Очаги неравномерного кровенаполнения миокарда в межжелудочковой перегородке. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (3-я степень, II стадия, стеноз до 50% общего просвета трех артерий) (I24.8).
Осложнения основного заболевания: Фибрилляция желудочков (по клиническим данным). Острое общее венозное полнокровие. Жидкая кровь в полостях сердца и просвете аорты. Отек легких и головного мозга. Мелкоточечные кровоизлияния под эпикардом и плеврой.
#
Основное заболевание. Внезапная коронарная смерть. Очаги неравномерного кровенаполнения миокарда в межжелудочковой перегородке. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца ( 3-я степень, II стадия, стеноз до 50% общего просвета трех артерий).

В МКБ-10 предусмотрена рубрика «Внезапная сердечная смерть (ВСС)» (код I 46.1). ВСС – это групповое понятие. Спектр патологии, обусловливающей ВСС, весьма широк (нозологические единицы из групп ИБС, кардиомиопатий, миокардитов, пороков развития сердца и сосудов, синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта, Бругада, удлинения интервала Q–T и др.). Самой частой разновидностью ВСС является внезапная коронарная смерть, шифруемая кодом I 24.8. Рубрику «ВСС» следует использовать в патологоанатомическом диагнозе в крайне редких случаях, когда характер патологического процесса (заболевания) и соответствующего морфологического субстрата, лежащего в основе поражения сердца, не удается установить, а также при стопроцентном исключении насильственного характера смерти.

М.А.Пальцев, Г.Г.Автандилов, О.В.Зайратьянц, Л.В.Кактурский, Е.Л.Никонов Правила формулировки диагноза. Часть 1. Общие положения. Росздравнадзор, ММА им. И.М.Сеченова, МГМСУ, НИИ морфологии человека РАМН, М.: 2006. – С.

 
renalaДата: Пятница, 2009-10-16, 9:44 PM | Сообщение # 17
Эксперт
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 58
Репутация: 6
Статус: Offline
Уважаемый Patologoanatom, Вы все правильно говорите и никто не спорит, что диагноз ОКН нельзя ставить. Можно и нужно. Но, также как и диагноз ВСС, диагноз ОКН должен ставиться в крайне редких и желательно "чистых" случаях.

Там, где есть патология коронарных артерий, ОКН ставить в основной нельзя, поскольку причиной ОКН, ну допустим приведу до оскомы заезженный случай, является атеросклероз - и ЭТО основное заболевание и шифровать надо по атеросклерозу, а не по ОКН. ОКН и ее последствия, в данном случае, являются осложнением и в шифр не попадут.
Но атеросклероз редко бывает локальным, аорта (и дуга в том числе), как минимум, всегда задеты. И получается, что накладываются проблемы аорты на проблемы коронар (грубо говоря, кровоток в миокарде уменьшается не 25%, как при атеросклерозе коронар, а на 35% - атеросклероз аорты "добавляет" и свою лепту). И тут, если запустился ИМ, уже нельзя говорить, что это ОКН - это уже ОССН. Но, опять же, и эта ОССН не пойдет в шифр, пойдет атеросклероз, как причина всех бед, а ОССН "зависнет" в осложнениях.

 
RomanДата: Пятница, 2009-10-16, 10:26 PM | Сообщение # 18
Просто профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 220
Репутация: 7
Статус: Offline
Уважаемая renala, категорически с вами несогласен, что нужно шифровать как основное заболевание атеросклероз и коллеги думаю меня поддержат. Этак мы инфаркт миокарда зашифруем как атеросклероз. Кроме того острая коронарная недостаточность (хотя считаю, что понятие внезапной коронарной смерти более корректнее, т.к. коронарная недостаточность это по большому счету и приступ стенокардии, и инфаркт миокарда) требует морфологического субстрата в виде тромбоза коронарной артерии или хотя бы нестабильной бляшки.
Граница же между ОКН и ишемической стадией ифаркта миокарда, наверно, условна и зависит от методологии исследования миокарда


От всего человека вам остается часть...
И. Бродский
 
grigaДата: Суббота, 2009-10-17, 8:22 AM | Сообщение # 19
Генерал-майор
Группа: Модераторы
Сообщений: 282
Репутация: 6
Статус: Offline
Уважаемые коллеги, мне кажется что мы путаем понятия ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ и ОКН.
Что такое внезапная сердечная смерть - это смерть произошедшая внезапно на фоне общего благополучия в присутствии двух свидетелей, в течение...(нескольких) минут. (прошу извинить определения дословно не помню, но смысл, думаю передал верно).
Что касается заявленной темы, при наличии ПИКСа, мы, по сути не можем сказать, что привело к сердечной недостаточности. Грубо говоря, как уже говорилось выше, причины смерти при наличии ПИКС две: аритмия, как следствие поражения проводящей системы (заметьте - к коронарам напрямую никакого отношения не имеет) и повторный инфаркт. С повторным инфарктом все ясно - основное заболевание, однако диагностировать его не всегда получается (большей частью ввиду технических причин). А ПИКС как причина аритмии (фибрилляции, да и остановки сердца) вполне может быть первопричиной смерти.
С уважением
 
renalaДата: Суббота, 2009-10-17, 11:04 AM | Сообщение # 20
Эксперт
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 58
Репутация: 6
Статус: Offline
Уважаемый Roman, если зашифровать инфаркт миокарда основным, то получается он самостоятельная первопричина, что не есть правильно. Инфаркт всегда следствие.
Может быть и у Вас в отделении аналогично, мы по каждому случаю ИМ и инсульта пишем отдельное извещение в статотдел, поэтому эти случаи не уходят от вездесущей статистики.
С уважением.
 
РоманДата: Суббота, 2009-10-17, 12:10 PM | Сообщение # 21
Профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 139
Репутация: 8
Статус: Offline
Коллеги, недавно просматривал кое что из библиотеки по пат. анатомии, и полистал книгу «Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии» В.В.Серов, МА.Пальцев, Т.Н.Ганзен, 1998г. Не плохо, в конспективнов формате, доходчиво, систематично. Выкладываю сканы....

Обратите внимание на четкую классификацию ишемической болезни сердца. Возможно, данная информация внесет ясность в понятия рассматриваемые здесь…
Так вот, что интересно – понятия «Ишемическая стадия инфаркта миокарда» сегодня уже не выделяют. Инфаркт, по своему определению, это ишемический НЕКРОЗ. И я, честно говоря, с этим согласен на 100%. Выделяют понятие «Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда», с проявлениями такими, какие ранее описывали при ишемической стадии инфаркта миокарда. Но это еще не инфаркт (некроз)! А в учебнике «Патологическая анатомия» 1995г., в развитии инфаркта выделены: 1. Стадия некроза и 2. Стадия организации. Ишемия миокарда – это не всегда инфаркт, и причин для развития ишемии множество, как тех что встречаются при ИБС (см. сканы книги), так и других, в том числе и тех, о которых детально упомянула уважаемая renala,). Мне, например, импонирует такой подход в разделении этих патологий («Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда» и «Инфаркт миокарда»). И смерть на этапе ишемии, без развития инфаркта, вполне вписывается в рубрику «Внезапная сердечная смерть, так описанная» (I46.1), при исключении других патологических изменений в сердце, конечно же.
Интересны мнения по поводу такого взгляда на вопрос «Стадии развития инфаркта миокарда».

Прикрепления: 5589801.jpg(187Kb) · 9651237.jpg(233Kb) · 9902392.jpg(227Kb) · 7442212.jpg(251Kb) · 9396136.jpg(241Kb)
 
РоманДата: Суббота, 2009-10-17, 12:12 PM | Сообщение # 22
Профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 139
Репутация: 8
Статус: Offline
И еще....
Прикрепления: 0495361.jpg(207Kb) · 8375702.jpg(212Kb)
 
renalaДата: Суббота, 2009-10-17, 1:08 PM | Сообщение # 23
Эксперт
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 58
Репутация: 6
Статус: Offline
Позволю себе еще одну ремарочку.

Не имперический случай (оторвемся от злосчастного атеросклероза, хотя ситуация по сути аналогичная) - мужчина с ранее не диагностированной ангиосаркомой переднего средостения поступил в клинику с ИМ, от которого и умер. На вскрытии - приличных размеров опухоль, сдавливающая коронарную артерию, трансмуральный ИМ (компрессионный механизм ишемии). Как шифровать этот случай? Ставить ИМ основным или опухоль? Поставишь ИМ - это не основная причина, поставишь опухоль - уйдет в "небытие" инфаркт. Мы ставим опухоль основным, ИМ уходит в осложнения. В статотдел пишем извещение, где указываем, что зафиксирован ИМ у больного с опухолью средостения. А в статотделе уже сами разлинеивают всю картину. И под конец они выдают адекватные цифры - зафиксировано столько-то случаев ИМ у больных с опухолями средостения, у больных с атеросклерозом и т.д. Ничто никуда не девается и все спят спокойно.

 
RomanДата: Суббота, 2009-10-17, 5:37 PM | Сообщение # 24
Просто профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 220
Репутация: 7
Статус: Offline
1. В случае опухоли и сдавления коронарных артерий без сомнения основная причина смерти и основное заболевание - опухоль и шифровать надо опухоль, а инфаркт миокарда в данном случае осложнение, непосредственная причина смерти равно как при васкулитах, аортальных пороках, тромбоэмболии при эндокардитах, заболеваниях крови (эритроемия), системных заболеваниях соединительной ткани и др.
2. Шифры МКБ I20-I25 - это ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА, а ее субстрат всегда и только АТЕРОСКЛЕРОЗ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
и в случае инфаркта, обусловленного атеросклерозом коронарных артерий ШИФРОВАТЬ НУЖНО ИНФАРКТ МИОКАРДА I 21 или I 22
Случаи описанные в пункте 1 и не должны войти в статистику как инфаркт миокарда, а как первичные заболевания (опухоли, эндокардиты, заболевания крови и т.д.)
Случаи пункта 2 обязательно должны быть зарегестрированы как инфаркт миокарда ( в данном случае как вариант ишемической болезни сердца). А если шифровать атеросклероз, то получиться общая куча с диффузным и постинфарктным кардиосклерозом, инфарктом, внезапной смертью.
А "микроинфарктики" при других состояниях (ХОБЛ, шоках и все, что упоминает уважаемая renala) при "чистых" без атеросклероза коронарах - это некоронарогенные некрозы миокарда и основным заболеванием они вряд ли могут быть


От всего человека вам остается часть...
И. Бродский
 
RomanДата: Суббота, 2009-10-17, 5:39 PM | Сообщение # 25
Просто профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 220
Репутация: 7
Статус: Offline
и еще без комментариев
Прикрепления: 20081-.doc(126Kb)


От всего человека вам остается часть...
И. Бродский
 
PatologoanatomДата: Суббота, 2009-10-17, 6:17 PM | Сообщение # 26
___
Группа: Администраторы
Сообщений: 752
Репутация: 11
Статус: Offline
Quote (Роман)
Коллеги, недавно просматривал кое что из библиотеки по пат. анатомии, и полистал книгу «Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии» В.В.Серов, МА.Пальцев, Т.Н.Ганзен, 1998г. Не плохо, в конспективнов формате, доходчиво, систематично.

Уважаемый Роман,
Спасибо за сканы, все логично, но честно скажу немного устаревшая литература... На практике встречаемся со случаями различной сложности не всегда укладывающимися в приведенные схемы, и достаточное количество примеров уже привела уважаемая renala.

Quote (Roman)
и еще без комментариев Прикрепления: 20081-.doc(126Kb)

Вот это то, что надо.

И еще, у кого есть доступ к монографиям, очень рекомендую:
Митрофанова Л.Б., Аминева Х.К., Александров К.Ю., Гордеев М.Л. Морфологическая диагностика ишемической болезни сердца и осложнений корригирующих операций. Пособие для врачей. – СПб: ГПАБ, вып. 24, 1999. – 52 с.
Кактурский Л.В. Острая ишемия миокарда и скоропостижная смерть. Итоги науки и техники, ВИНИТИ. – Патол. Анатомия. – 1985. № 5. с. 50-59.
Рыбакова М.Г. Внезапная сердечная смерть: Пособие для врачей / Под ред. Г.В. Ковальского. - СПб: ГПАБ, 2000. - Вып. 34. - 32 с.

 
renalaДата: Суббота, 2009-10-17, 8:28 PM | Сообщение # 27
Эксперт
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 58
Репутация: 6
Статус: Offline
Уважаемый Roman, похоже возникло недоразумение и Вы, вероятно, подумали, что все инфаркты я предлагаю шифровать атеросклерозом. Нет и еще раз нет. Я ставлю ИМ и еще как ставлю )))

Мой ответ в сообщении №20 был логическим продолжением ответа №9 (хотя мы как-то незаметненько перешли с ОКН на ИМ и уже начала происходить подмена понятий). Тем не менее, я остаюсь при том мнении, что после перенесенного первого ИМ и развившегося после него ПИКСа, еще один ИМ (повторный) в ЭТОМ случае надо рассматривать как осложнение. Или, если пошел такой сыр-бор, то делать совсем по-другому - пускать его как комбинированное основное заболевание вместе со стенозирующим атеросклерозом и ПИКСом и в шифровку записывать ИМ. Возможно второй вариант и более правильный с точки зрения статистики, но не очень правильный с точки зрения причинно-следственной связи, поскольку стенозирующий АТС, ПИКС и после них ПОВТОРНЫЙ ИМ - это последовательные звенья ОДНОЙ цепи.
По поводу "микроинфарктиков" - тут недоразумения уж точно быть не может, они мною в разряд основного заболевания точно не записывались )))

Ну как бы то ни было, дискуссия явно состоялась )))
Спасибо Вам за очень полезную ссылку. С уважением.

Добавлено (2009-10-17, 8:28 Pm)
---------------------------------------------
Прошу меня извинить (я почему-то не могу редактировать свои сообщения), в фразе -

Quote (renala)
они мною в разряд основного заболевания не точно записывались

поменять местами "не" и "точно". А то смысл мысли меняется кардинально.
Некоронарогенные "микроинфарктики" (надо же, какое "удачное" словцо!) не могут выступить основным заболеванием. Никогда. Ни при каких раскладках. Без сомнения.

Сообщение отредактировал Patologoanatom - Суббота, 2009-10-17, 9:11 PM
 
RomanДата: Суббота, 2009-10-17, 9:24 PM | Сообщение # 28
Просто профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 220
Репутация: 7
Статус: Offline
Уважаемая renala, спасибо за дискуссию мы вроде бы пришли к взаимопониманию
Конечно же последовательность событий такая о которой вы говорите
НО при нынешней КОНЪЮКТУРЕ в нашем здравоохранении с причинно-следственными связями и с классической патологоанатомической анатомией возникает почти полное противоречие
И далеко мы ушли от первоначального вопроса
Эта дискуссия и похожая тема по ТЭЛА показывает, что у нас в стране нет общего подхода к построению диагноза, сколько специалистов столько и мнений
С уважением ко всем коллегам


От всего человека вам остается часть...
И. Бродский
 
stasДата: Воскресенье, 2009-10-18, 8:20 AM | Сообщение # 29
Подполковник
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 24
Репутация: 3
Статус: Offline
Quote (Roman)
и еще без комментариев
Прикрепления: 20081-.doc(126Kb)

Выдержка из статьи: Такие термины, как "прединфарктное состояние" и "острая коронарная недостаточность" в патологоанатомическом диагнозе не используются (в диагнозе может в исключительных случаях фигурировать диагноз "острая коронарная смерть", код I24.8).О. В. Зайратъянц, Л. В. Кактурский, О. В. Макарова

Так и работаем. biggrin
Спасибо.

 
VladpathologДата: Воскресенье, 2009-10-25, 5:58 PM | Сообщение # 30
Генерал-лейтенант
Группа: Администраторы
Сообщений: 638
Репутация: 13
Статус: Offline
Да, так и работаем. И так оно поверьте и проще и понятнее. О патогенезе можно рассуждать сколь угодно долго, а вот писать лучше соответственно рекомендациям, в авторетености авторов которых причин сомневаться со своей стороны не вижу.
С уважением.
 
Форум » СЕКЦИОННАЯ РАБОТА » Консультации и случаи из практики » ПИКС
Страница 2 из 3«123»
Поиск:

Сайт управляется системой uCoz