Дискуссионные вопросы патологической анатомии COVID-19. - Форум
[ Новые сообщения · Участники · Правила форума · Поиск · RSS ]
Вы вошли как Гость
Текущая дата: Понедельник, 2020-08-10, 7:27 PM

  • Страница 1 из 1
  • 1
Форум » ФОРУМЫ ВРАЧЕЙ » Дискуссия » Дискуссионные вопросы патологической анатомии COVID-19.
Дискуссионные вопросы патологической анатомии COVID-19.
SPДата: Суббота, 2020-05-02, 4:14 AM | Сообщение # 1
Мастер фотографии
Группа: Модераторы
Сообщений: 91
Репутация: 10
Статус: Offline
Тема патологической  анатомии вирусной инфекции  COVID-19 недостаточно  изучена, в связи  с  этим возникает  ряд  вопросов общих и частных, которые полезно обсуждать.  Методические рекомендации по исследованию умерших от этой инфекции (Минздрава и ДЗ г.Москвы) обновляются часто, вносятся актуальные изменения, многие позиции сохраняются неизменными, спорными и требуют корректировки.  В частности в различных версиях прослеживается кризис с терминами, которые используются в составе примеров диагнозов.
Что является сутью процесса при COVID-19  и других вирусных пневмониях на морфологическом уровне? Что это с точки зрения общей патологии, исходя из доступных нам  методов макро- и микроскопической  оценки? Пневмония? Если да, то тогда это по моему представлению, смешанное воспаление: интерстициальное и серозное (+геморрагическое). Вирусные пневмонии во многом схожи макро- и микроскопически, они действительно  значительно отличаются от крупозных и очаговых (бактериальных). В случаях когда присоединяются вторичные инфекции, вирусная пневмония приобретает смешанный характер.
Целесообразно остановиться на основном термине пневмония, дополнив его характеристиками для предварительного и окончательного диагнозов.
Если же это не пневмония, как высказывались ранее и продолжают утверждать некоторые специалисты, сея разлад в классическом восприятии,  то, какой это процесс?
Предлагаемый термин «дистресс-синдром (ОРДС)», на мой взгляд крайне неудачен и малоинформативный для патологоанатомов, он больше  эмоциональный, созданный для отражения страхов и тревог  реаниматологов и пульмонологов, основанный на тяжести дыхательной недостаточности и ее функциональных проявлениях, причины которой могут быть очень разными. Впервые термин использован в отношении взрослых  в 1967 в Колорадо, когда хирурги и пульмонологи-фтизиатры, не смогли спасти от дыхательной недостаточности 7 из 12 пациентов, предположив некий агент (возможно вирусную пневмонию) в качестве причины.   С морфологической (субстратно-доказательной) точки зрения термин вторичный, представляет из себя исключительно клинико-функциональное понятие, тогда оправдано и правильно ли  использовать заимствование, которое представляет собой ОРДС в патологоанатомическом диагнозе? Пусть с опозданием, но право на место «ОРДС» в патологоанатомическом диагнозе, целесообразно радикально пересмотреть. Это, по сути, синоним, достаточно универсального  и столь же расплывчатого, понятия как «шоковое легкое» (или еще син. «большое или мокрое легкое»).  Но тождественно ли  это с тяжелой вирусной пневмонией, можно ли выделить ее  морфологические особенности? Ответы на эти вопросы необходимо искать непосредственно на вскрытии,  при последующей микроскопии, а также используя коллективные усилия, чтобы  подобрать  адекватную профильную терминологию для формулировки патологоанатомического диагноза. После микроскопии в литературе часто используется другой термин - «диффузное альвеолярное повреждение», который, казалось бы, более морфологический, но в тоже время достаточно абстрактный и расплывчатый, отражающий лишь часть микроскопической картины. Другие термины «пневмониты» и «альвеолиты» также неудачные. Тот факт что мы не можем определиться с важнейшими определениями, может послужить появлением таких статей, с таким текстом на стр.12, цитирую «С сожалением приходится констатировать, что в литературе практически отсутствуют морфологические работы, объясняющие причины острой дыхательной недостаточности, которая, вероятно (хотя точных данных и нет), и является непосредственной причиной смерти большинства инфицированных.» Если сказать мягко, то неловко, что соавторами статьи указаны два патологоанатома.

Добавлено (2020-05-02, 10:25 AM)
---------------------------------------------

В  рекомендациях ДЗ г.Москвы  на стр.30 имеется такой текст «Различными методами (иммуногистохимическим, ПЦР in situ, электронно-микроскопическим) в реснитчатых клетках бронхов и бронхиол, в альвеоцитах II типа (имеют рецептор ACE2, необходимый для проникновения вируса в клетку), а также макрофагах выявляется 2019-nCOV».
У кого-нибудь есть возможность подтверждать вирус по аутопсийному материалу с парафиновых блоков ( используя ИГХ, ПЦР, электронную микроскопию)?
Хотелось бы услышать от авторов подробные описания упомянутых методик, детальные и  уточненные рекомендации их применения!  Используются ли они в патологоанатомических подразделениях России где-нибудь? Ответ, на мой взгляд, очевиден. Может быть эти методики в будущем будут разработаны, валидизированы и внедрены. Тогда можно будет протереть спиртом парафиновые блоки, как советуют в последних временных рекомендациях Минздрава  и совершить массу удивительных открытий. Но к тому времени уже останется позади пандемия, решится вопрос с вакциной. А материалы по аутопсийным исследованиями смогут помочь уточнить важнейшие детали процесса: например, какие клетки и в каких органах поражаются вирусом. Это пока не совсем ясно и может очень сильно изменить представления об этой и других вирусных инфекциях.  Разработка и внедрение таких исследований в силу отсутствия коммерческого эффекта вряд ли будет проводиться. Но хотелось бы с оптимизмом смотреть в будущее, учитывая, что  современная коммерческая модель подхода к медицине (в т.ч. к ее диагностическо-исследовательской базе) почти во всем мире с приходом пандемии COVID-19  потерпела серьезнейшее поражение испытание. Но это уже другая история.
       Пока же предлагаю сравнить чувствительность патологоанатомического вскрытия как метода диагностики вирусной COVID-19 инфекции с другими известными методиками. Чувствительность ПЦР-тестов находится в зависимости от производителя, методологии, логистики, соблюдения условий хранения образцов после взятия и при транспортировке и  колеблется в пределах 60-70%. Чувствительность клинической оценки в совокупности с КТ-картиной находится по разным оценкам в пределах 80-90%.  Чувствительность патологоанатомического вскрытия в диагностике вирусной COVID-19 инфекции,  с использованием специальных морфологических методик на сегодняшний день равна нулю, аутопсия используется лишь в качестве посредника, как еще один способ забора материала для последующего проведения стандартного ПЦР-теста!  Тем не менее согласно нормативно-правовой и законодательной базе, предписывается вскрывать 100% умерших от инфекционных заболеваний. 
       Давайте задумаемся насколько это оправданно,  учитывая  угрозу риска заражения медперсонала (врачей-патологоанатомов и санитаров), и отсутствия клиницистов на аутопсиях, пусть даже это сомнительные, так называемые мини-инвазивные вскрытия. В условиях валового объема аутопсий их качество находится  в обратной зависимости от количества. В то же время по временным, материальным затратам, объему и уровню интеллектуальной составляющих полноценное патологоанатомическое исследование несопоставимо с уже достаточно отлаженной цепочкой по взятию и проведению тестов на коронавирус. Подход к 100% показателям по аутопсиям в условиях пандемии на мой взгляд не оправдан. «Лучше меньше, да лучше», как сказал один умный человек в марте 1923г.  Методология и качество таких исследований, обоснования их назначения,  более важны для решения текущих и перспективных научных и практических задач. На мой взгляд, следует использовать остроту момента для пересмотра законодательства в отношении обоснований обязательности патологоанатомических исследований от инфекций в 100% случаев, особенно в период пандемий и в отношении обоснований обязательности аутопсий умерших от других заболеваний, которые сейчас очень жесткие, а целесообразность их назначений,  результаты их проведения  спорны.

Добавлено (2020-05-06, 5:09 AM)
---------------------------------------------
Суждение о роли COVID-19 в свете коморбидности: цитирую из перевода  публикации в газете Зюддойче Цайтунг :
"На часто обсуждаемый вопрос, умирают ли пациенты от самого вируса или в том числе от вируса, пытается
ответить гамбургский судебный медик Клаус Пюшель. У 61 из 65 умерших
вирус Covid-19 был назван причиной смерти. В четырех оставшихся случаях
смерть не была вызвана вирусом.Это заключение базельский патолог Цанков назвал «академическим». «Если у меня рак, мне осталось жить полгода и меня переезжает автомобиль, вина
водителя не становится меньше», — говорит он. По его словам,
продолжительность жизни умерших с множеством предшествующих заболеваний
в любом случае была меньше, чем у здоровых людей. «Но все эти пациенты
без Covid-19 прожили бы, вероятно, дольше — возможно, на час, а может,
на день, неделю или целый год»."


    Текст публикации тоже интересен. Патолог у которого берут интервью опубликовал с соавторами одну из значительных последних работ по результатам вскрытий, умерших от KOVID-19.

 
Форум » ФОРУМЫ ВРАЧЕЙ » Дискуссия » Дискуссионные вопросы патологической анатомии COVID-19.
  • Страница 1 из 1
  • 1
Поиск:

Сайт управляется системой uCoz