Возможности применения метода поляризационной микроскопии в посмертной диагностике острой коронарной недостаточности
( На основании ретроспективного анализа случаев острой коронарной смерти по материалам отделения общей патологии КГУЗ «ККПАБ» за период 2003-2005 годы.)
Отделение общей патологии КГУЗ Красноярского краевого патологоанатомического бюро (***нач. – Соколов В.Д.)
*Заведующий отделением общей патологии КГУЗ «ККПАБ»
**Зам. Начальника по патологоанатомической работе КГУЗ «ККПАБ»
Внезапная сердечная смерть представляет собой групповое понятие, объединяющее разные формы патологии сердца, самой частой из которых является ишемическая болезнь сердца и включает в себя различные нозологические формы (I 20. – стенокардия; I 21. – острый инфаркт миокарда; I 22. – повторный инфаркт миокарда; I 23. – текущие осложнения острого инфаркта миокарда; I 24. – другие формы острой ишемической болезни сердца; I 24. – хроническая ишемическая болезнь сердца). В данной работе рассмотрена «внезапная коронарная смерть» или острая коронарная недостаточность (код МКБ X I 24.8) [1].
Факторы риска ОКН хорошо известны и полностью соответствуют факторам риска ИБС и атеросклероза. В группу риска по внезапной смерти входят лица в возрасте от 40 до 60 лет и преимущественно мужского пола. К факторам риска относятся также курение, артериальная гипертензия с гипертрофией миокарда, гиперхолестеринемия, ожирение. При сочетании нескольких факторов риск внезапной смерти возрастает в несколько раз [2].
Целью настоящей работы стало изучение возрастных характеристик, оценка фоновой патологии, времени пребывания в стационаре, топографии поражения миокарда и коронарных артерий, характер и степень ультраструктурных повреждений кардиомиоцитов при острой коронарной недостаточности.
Методы и материалы.
1. Анализ аутопсийных карт, протоколов вскрытий в отделение общей патологии КГУЗ «ККПАБ» за период 2003-2005 годы.
2. Светооптическая микроскопия (микроскоп LOMO MICMED 2) с использованием окрасок гематоксилин-эозин, Ван-Гизон.
3. Поляризационная микроскопия (микроскоп БИОЛАМ И с поляфильтрами) с селективным забором фрагментов миокарда, как ведущим методом диагностики острой коронарной недостаточности [3, 4].
В отделении общей патологии Красноярского краевого патологоанатомического бюро за период 2003-2005 годы произведено 975 вскрытий, из них с болезнями системы кровообращения (I-00. – I99), что составило 31,48% ( n =307) от общего количества вскрытий и случаев ишемической болезни сердца (I20 – I25) – 42,01% ( n=129) от болезней системы кровообращения. Из них случаи внезапной коронарной смерти - 13,95% (n=18) к нозологической группе – ишемическая болезнь сердца.
Из 18-ти случаев мужчины составили - 77,78% (n =14), женщины – 22,22% (n = 4). Средний возраст больных составил 71 год (от 48 до 82 лет), с наибольшим количеством случаев смерти в период с 68 по 78 лет (n=7). Среднее время нахождения больных в стационаре составило 6,9 койко-дней, при этом в 66,7% ( n=12) случаев время пребывания превышало 3 суток.
Правый тип кровоснабжения миокарда превалировал в 61,11% (n=11), сбалансированный - 22,22% (n=4), левый – 11,11% (n=2) и крайний правый – 5,55% (n=1). При этом высокоинформативные неспецифические гистопатологические изменения в миокарде [5], встречались в 100% (n=18), из них в 50,0% (n=9) выявлен крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз, причем локализация распределилась следующим образом: в 55,50% (n=5) передняя стенка левого желудочка в сочетании с поражением межжелудочковой перегородки, в 45,50% (n=4) задняя стенка левого желудочка поражалась совместно с межжелудочковой перегородкой в 22,22% (n=2), верхушкой сердца 22,22% (n=2) и в 50,0% (n=9) мелкоочаговый ангиогенный кардиосклероз. Случаев изолированного поражения тех или иных отделов сердца не наблюдалось. В 94,44% (n=17) при секционном исследовании выявлена гипертрофия миокарда (средняя масса сердца составила - 468,3 ± 128,4 грамма, средняя толщина левого желудочка - 1,75 ± 0,4 см), что гистологически отражалось гипертрофией кардиомиоцитов.
В 100% (n=18) определялся атеросклероз коронарных артерий различной степени выраженности, причем критический стеноз встречался чаще в устьях коронарных артерий, а сегментарный в ПМЖВ ЛКА, по распространению в 100% (n=18) с поражением левой и правой венечных артерий и их ветвей. Случаев изолированного поражения какой либо артерии не наблюдалось. Преимущественно находились бляшки липидного и фиброзного строения. В 38,9% (n=7) в бляшках с критическим стенозом липидного типа выявлены повреждения покрышки бляшки по типу разрывов, с кровоизлиянием в 28,57% ( n=2) и в 57% (n=4) с последующим тромбозом просвета артерии.
В 88,88% (n=16) фоновой патологией послужила гипертоническая болезнь, при этом в сочетании с сахарным диабетом II типа в 22,22% (n=4), и в одном случае с ожирением IV степени 5,55% (n=1), сложным атеросклеротическим пороком аортального клапана с преобладанием стеноза 5,55% (n=1), и в 11,11% (n=2) при аутопсийном исследовании выявлена в виде находки - неоплазия (аденокарцинома желчного пузыря и аденокарцинома эзофагоэнтероанастомоза).
При анализе диагнозов, с которыми больные поступили на стационарное лечение, выявлено следующее распределение нозологических форм: 55,55% (n=10) болезни системы кровообращения, в 16,6% (n=3) болезни органов пищеварения, в 5,55% (n=1) болезни органов дыхания, в 5,55% (n=1) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани и в 11,11% (n=2) болезни мочеполовой системы.
В 100% (n=18) случаев при исследовании аутопсийного материала с использованием метода поляризационной микроскопии выявлены контрактурные повреждения кардиомиоцитов II – III порядка с наличием 83,3% (n=15) глыбчатого распада и очагового миоцитолизиса.
В 16,7% (n=3) контрактурные повреждения сочетались с миоцитолизисом. В каждом случае в отдельных полях зрения определялся феномен гиперрелаксации саркомеров.
Таким образом, из выше сказанного можно сделать следующие выводы. Наиболее подвержены риску развития острой коронарной недостаточности лица в возрасте с 68 по 78 лет. Фоновой патологией чаще всего являлась гипертоническая болезнь. При исследовании топографии поражения различных отделов миокарда выявлено, что наиболее подвержена гипоксическому повреждению межжелудочковая перегородка, относящаяся к зоне кровоснабжения ПМЖВ и ЗМЖВ, что соотносится с характером типа кровоснабжения, распространенностью и степенью атеросклеротического поражения венечных артерий.
Исходя из данных, полученных в результате проведенных исследований с применением поляризационной микроскопии, можно сделать вывод о наибольшей практической значимости контрактурных повреждений кардиомиоциов, как диагностического критерия острой коронарной недостаточности.
