Наблюдение  редко встречающейся патологии – формирование узлов Гамна-Ганди в селезенке при  портальной гипертензии. Структура узлов исследована с применением современных технологий, в частности, с использованием иммуногистохимического метода. Дана  характеристика иммунофенотипа клеток воспалительного ряда. Данное наблюдение из практики представляет интерес как для морфологов, так и для врачей других клинических специальностей с точки зрения построения дифференциально-диагностического ряда. 

Ключевые слова: узлы Гамна-Ганди, портальная гипертензия, клинико-анатомический и иммуногистохимический анализ.

Узлы Гамна-Ганди, также определяемые в литературе, как сидерофиброзные или сидеропигментные узелки [1], представляют собой мелкие, плотные очаги фиброзной ткани, импрегнированные железосодержащим пигментом (гемосидерином) и солями кальция, обнаруживаемые чаще всего в селезенке при спленомегалиях самой различной этиологии. Спектр заболеваний, при которых обнаруживаются такие узлы, постоянно увеличивается. Согласно различным авторам, они могут обнаруживаться в селезенке при портальной гипертензии, серповидноклеточной анемии и ряде других заболеваний. При этом их формирование является вторичным и напрямую связано с первичным фокальным кровотечением и некрозом паренхимы селезенки с дальнейшим образованием гемосидерина и инкрустацией солями железа и кальция новообразующихся коллагеновых и эластических волокон. Также описаны узлы Гамна-Ганди в миксомах сердца [2, 16, 18]. Несмотря на приписываемое рядом авторов Чарльзу Гамна первенство в описании сидерофиброзных узелков [1], впервые они были подробно описаны Marini в 1902 году [10]. И лишь некоторое время спустя сообщения о них опубликовали французский врач Чарльз  Гамна и итальянец Карло Ганди, в 1905 и 1921 годах соответственно [6, 7], благодаря чему и появился в клинической терминологии эпоним «узелки Гамна-Ганди». В связи со схожестью гистологической картины при окраске гематоксилином и эозином, ряд авторов изначально связывали возникновение подобного рода узелков с грибковым поражением органов. При этом указывалось, что вышеописанные образования представляют собой мицелий и органы плодоношения плесневого грибка типа Aspergillus, и такая точка зрения была поддержана целым рядом исследователей [12, 8]. Однако, вскоре после проведенных в 1931 году, бактериологических исследований содержимого узлов Гамна-Ганди, их грибковое происхождение было полностью опровергнуто [13]. Что, однако, не исключает роль грибковой флоры в развитии ряда спленомегалий [1].

Из вышесказанного следует, что история изучения этио-патогенеза спленомегалий с формированием узлов Гамна-Ганди насчитывает многие десятилетия и к настоящему времени накоплено большое количество информации относительно вероятных причин возникновения и распространенности данной патологии при различных заболеваниях. Наиболее частой причиной развития узелков (узлов) Гамна-Ганди, как было сказано выше, считается портальная гипертензия, причем частота их встречаемости в таких случаях составляет (по данным различных авторов) от 9 до 12% [5, 11]. При этом тельца Гамна-Ганди обнаруживались в селезенке, помимо случаев портальной гипертензии, и при таких патологических состояниях, как пароксизмальная ночная гемоглобинурия [14], серповидноклеточная анемия, лимфомы [17], ангиосаркомы, у пациентов с повторными гемотрансфузиями, а также при гемохроматозе. Тем не менее, остается не ясным, является ли формирование узелков Гамна-Ганди при этих заболеваниях первичным или они образуются вслед за развивающимся циррозом печени? Довольно редко узелки Гамна-Ганди обнаруживались в ткани светлоклеточной аденокарциномы почки, миксомах сердца, паренхиме печени, яичниках, тимомах, фолликулярной аденоме щитовидной железы, забрюшинных лимфоузлах и, как недавно было установлено, в опухолях центральной и периферической нервной системы различного гистогенеза [9].

В настоящий момент установлен целый ряд заболеваний, морфологические изменения которых «симулируют» картину характерную для телец Гамна-Ганди.

Обсуждая клиническую диагностику телец Гамна-Ганди, некоторые авторы  указывают, в качестве наиболее приемлемых,  методы ультразвуковой диагностики и магнитно-резонансной томографии (МРТ), причем последний метод рассматривается как метод диагностического выбора, позволяющей с довольно высокой степенью достоверности   заподозрить узлы Гамна-Ганди в паренхиме внутренних органов.   Изменения, наблюдаемые при ультразвуковом исследовании органов, напрямую зависят от степени обызвествления сидерофиброзных узлов. Последние выглядят как яркие, эхогенные образования, расположенные преимущественно под капсулой органа [19]. Применение МРТ позволяет с еще большей точностью говорить о вероятности обнаружения очагов Гамна-Ганди, однако ряд авторов, после проведения диагностических сопоставлений, указывают на большую надежность ультразвукового исследования [4]. В свете вышесказанного ряд авторов указывают на большую информативность проведения комплексного исследования с применением как ультразвукового исследования, так МРТ [3], указывая на полное отсутствие в современных руководствах по радиологии и общей патологии информации о клинической и морфологической диагностике узлов Гамна-Ганди.

На основании общих патофизиологических механизмов развития узелков Гамна-Ганди, Tedeschi L.G. (1971) были выделены основные гистологические маркеры [15]. К определяющим диагностическим признакам были отнесены: 1) васкулит со склеротическими изменениями стенки сосудов, гиалиноз и фрагментация эластических волокон; 2) отложения солей кальция и гемосидерина как в стенке сосудов, так и в разрастающейся фиброзной ткани; 3) фибробластическая реакция со стороны паренхимы органа и инфильтрация фиброзной ткани макрофагами и гигантскими многоядерными клетками типа инородных тел; 4) формирование «сфероидов», коленчатого вида структур, симулирующих структуры мицелия грибов и яйца паразитов. Как указывает автор, только обнаружение всех этих компонентов позволяет говорить об узелках Гамна-Ганди.

Несмотря на довольно широкий спектр заболеваний, при которых в селезенке формируются так называемые узлы Гамна-Ганди, практический опыт показывает, что обнаружение такого рода изменений может стать серьезной диагностической трудностью даже для опытного патологоанатома. В этой связи мы посчитали весьма интересным привести собственное наблюдение из патологоанатомической практики.

Мужчина 25 лет, житель небольшого города, в возрасте 14 лет появились жалобы на увеличение в объеме живота, слабость. Неоднократно обследовался в районной больнице, выявлены признаки  умеренно выраженной портальной гипертензии, при отсутствии признаков патологии печени. Состояние здоровья больного прогрессивно ухудшалось, значительно увеличился в объеме живот, стала резко нарастать слабость, появилось пожелтение кожных покровов. Больной был направлен на консультацию  в Красноярскую краевую клиническую больницу. При обследовании данных за вирусный гепатит не выявлено. Основные лабораторные показатели можно запросить у авторов по адресу: Vladpatholog@yandex.ru

  

Узел Гамна-Ганди в селезенке, Окр.Г-Э, х100.

Рис. 3 Дополнительные гистохимические окраски.

 

 Узел Гамна-Ганди в селезенке. Отложение солей железа. Окр. по Перлсу,  х200