Узлы Гамна-Ганди при портальной гипертензии - Cтатьи - Каталог статей - ПАТОМОРФОЛОГИЯ- (ihc.uCoz.ru)
Пятница, 2016-12-09, 12:43 PM
 
Начало Каталог статей Регистрация Вход
Вы вошли как "Гость" · RSS
Меню сайта
Форма входа
Каталог статей
» Статьи » Cтатьи

Узлы Гамна-Ганди при портальной гипертензии

УЗЛЫ     ГАМНА-ГАНДИ    

ПРИ   ПОРТАЛЬНОЙ   ГИПЕРТЕНЗИИ

(Наблюдение из практики)

В.Д. Соколов, С.С. Бекузаров, В.А. Хоржевский ©, А.Э. Али-Риза,

И.В. Вершинин, А.К. Кириченко.    

 

 КГУЗ «Красноярское Краевое патологоанатомическое бюро»

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД»

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. В. Ф. Войно-Ясенецкого»

Реферат

Наблюдение  редко встречающейся патологии – формирование узлов Гамна-Ганди в селезенке при  портальной гипертензии. Структура узлов исследована с применением современных технологий, в частности, с использованием иммуногистохимического метода. Дана  характеристика иммунофенотипа клеток воспалительного ряда. Данное наблюдение из практики представляет интерес как для морфологов, так и для врачей других клинических специальностей с точки зрения построения дифференциально-диагностического ряда. 

Ключевые слова: узлы Гамна-Ганди, портальная гипертензия, клинико-анатомический и иммуногистохимический анализ.

Узлы Гамна-Ганди, также определяемые в литературе, как сидерофиброзные или сидеропигментные узелки [1], представляют собой мелкие, плотные очаги фиброзной ткани, импрегнированные железосодержащим пигментом (гемосидерином) и солями кальция, обнаруживаемые чаще всего в селезенке при спленомегалиях самой различной этиологии. Спектр заболеваний, при которых обнаруживаются такие узлы, постоянно увеличивается. Согласно различным авторам, они могут обнаруживаться в селезенке при портальной гипертензии, серповидноклеточной анемии и ряде других заболеваний. При этом их формирование является вторичным и напрямую связано с первичным фокальным кровотечением и некрозом паренхимы селезенки с дальнейшим образованием гемосидерина и инкрустацией солями железа и кальция новообразующихся коллагеновых и эластических волокон. Также описаны узлы Гамна-Ганди в миксомах сердца [2, 16, 18]. Несмотря на приписываемое рядом авторов Чарльзу Гамна первенство в описании сидерофиброзных узелков [1], впервые они были подробно описаны Marini в 1902 году [10]. И лишь некоторое время спустя сообщения о них опубликовали французский врач Чарльз  Гамна и итальянец Карло Ганди, в 1905 и 1921 годах соответственно [6, 7], благодаря чему и появился в клинической терминологии эпоним «узелки Гамна-Ганди». В связи со схожестью гистологической картины при окраске гематоксилином и эозином, ряд авторов изначально связывали возникновение подобного рода узелков с грибковым поражением органов. При этом указывалось, что вышеописанные образования представляют собой мицелий и органы плодоношения плесневого грибка типа Aspergillus, и такая точка зрения была поддержана целым рядом исследователей [12, 8]. Однако, вскоре после проведенных в 1931 году, бактериологических исследований содержимого узлов Гамна-Ганди, их грибковое происхождение было полностью опровергнуто [13]. Что, однако, не исключает роль грибковой флоры в развитии ряда спленомегалий [1].

Из вышесказанного следует, что история изучения этио-патогенеза спленомегалий с формированием узлов Гамна-Ганди насчитывает многие десятилетия и к настоящему времени накоплено большое количество информации относительно вероятных причин возникновения и распространенности данной патологии при различных заболеваниях. Наиболее частой причиной развития узелков (узлов) Гамна-Ганди, как было сказано выше, считается портальная гипертензия, причем частота их встречаемости в таких случаях составляет (по данным различных авторов) от 9 до 12% [5, 11]. При этом тельца Гамна-Ганди обнаруживались в селезенке, помимо случаев портальной гипертензии, и при таких патологических состояниях, как пароксизмальная ночная гемоглобинурия [14], серповидноклеточная анемия, лимфомы [17], ангиосаркомы, у пациентов с повторными гемотрансфузиями, а также при гемохроматозе. Тем не менее, остается не ясным, является ли формирование узелков Гамна-Ганди при этих заболеваниях первичным или они образуются вслед за развивающимся циррозом печени? Довольно редко узелки Гамна-Ганди обнаруживались в ткани светлоклеточной аденокарциномы почки, миксомах сердца, паренхиме печени, яичниках, тимомах, фолликулярной аденоме щитовидной железы, забрюшинных лимфоузлах и, как недавно было установлено, в опухолях центральной и периферической нервной системы различного гистогенеза [9].

В настоящий момент установлен целый ряд заболеваний, морфологические изменения которых «симулируют» картину характерную для телец Гамна-Ганди.

Обсуждая клиническую диагностику телец Гамна-Ганди, некоторые авторы  указывают, в качестве наиболее приемлемых,  методы ультразвуковой диагностики и магнитно-резонансной томографии (МРТ), причем последний метод рассматривается как метод диагностического выбора, позволяющей с довольно высокой степенью достоверности   заподозрить узлы Гамна-Ганди в паренхиме внутренних органов.   Изменения, наблюдаемые при ультразвуковом исследовании органов, напрямую зависят от степени обызвествления сидерофиброзных узлов. Последние выглядят как яркие, эхогенные образования, расположенные преимущественно под капсулой органа [19]. Применение МРТ позволяет с еще большей точностью говорить о вероятности обнаружения очагов Гамна-Ганди, однако ряд авторов, после проведения диагностических сопоставлений, указывают на большую надежность ультразвукового исследования [4]. В свете вышесказанного ряд авторов указывают на большую информативность проведения комплексного исследования с применением как ультразвукового исследования, так МРТ [3], указывая на полное отсутствие в современных руководствах по радиологии и общей патологии информации о клинической и морфологической диагностике узлов Гамна-Ганди.

На основании общих патофизиологических механизмов развития узелков Гамна-Ганди, Tedeschi L.G. (1971) были выделены основные гистологические маркеры [15]. К определяющим диагностическим признакам были отнесены: 1) васкулит со склеротическими изменениями стенки сосудов, гиалиноз и фрагментация эластических волокон; 2) отложения солей кальция и гемосидерина как в стенке сосудов, так и в разрастающейся фиброзной ткани; 3) фибробластическая реакция со стороны паренхимы органа и инфильтрация фиброзной ткани макрофагами и гигантскими многоядерными клетками типа инородных тел; 4) формирование «сфероидов», коленчатого вида структур, симулирующих структуры мицелия грибов и яйца паразитов. Как указывает автор, только обнаружение всех этих компонентов позволяет говорить об узелках Гамна-Ганди.

Несмотря на довольно широкий спектр заболеваний, при которых в селезенке формируются так называемые узлы Гамна-Ганди, практический опыт показывает, что обнаружение такого рода изменений может стать серьезной диагностической трудностью даже для опытного патологоанатома. В этой связи мы посчитали весьма интересным привести собственное наблюдение из патологоанатомической практики.

Мужчина 25 лет, житель небольшого города, в возрасте 14 лет появились жалобы на увеличение в объеме живота, слабость. Неоднократно обследовался в районной больнице, выявлены признаки  умеренно выраженной портальной гипертензии, при отсутствии признаков патологии печени. Состояние здоровья больного прогрессивно ухудшалось, значительно увеличился в объеме живот, стала резко нарастать слабость, появилось пожелтение кожных покровов. Больной был направлен на консультацию  в Красноярскую краевую клиническую больницу. При обследовании данных за вирусный гепатит не выявлено. Основные лабораторные показатели можно запросить у авторов по адресу: Vladpatholog@yandex.ru

 

По данным УЗИ органов брюшной полости  картина внутрипеченочной формы портальной гипертензии с развитием коллатерального кровотока и фиброза,  гепатоспленомегалия, тромбоз селезеночной вены. В динамике в паренхиме селезенки выявляются множественные гиперэхогенные включения, в просвете селезеночной вены по-прежнему визуализировался тромб, на 1/3 закупоривающий просвет сосуда. По данным проведенной ФГДС у больного имело место варикозное расширение вен нижней трети пищевода.
По данным выполненной стернальной пункции: тип кроветворения нормобластический, белый росток в пределах нормы, бластов – 0,8%, красный росток в пределах нормы; мегакариоциты 12/10; клетки Гоше не выявлены.
С целью исключения опухолевого процесса, цирротического поражения печени больному выполнена пункционная биопсия - патологии не выявлено. 
 Предварительный клинический диагноз: рецидивирующий тромбоз селезеночной вены. По жизненным показаниям выполнена операция - спленэктомия.
При макроскопическом исследовании операционного материала в условиях патологоанатомического отделения КГУЗ «ККПАБ» размеры органа  38х20х19 см,  плотно-эластической консистенции, капсула  напряжена, цвет синюшно-красный. На разрезе, преимущественно в субкапсулярных отделах определялись неправильной формы с четкими границами очаги серо-черного цвета, расположенные большей частью в области полюсов селезенки. При тщательном исследовании данных за тромбоз, инфаркт селезёнки выявлено не было, в сосудах - жидкая кровь. 
 При гистологическом исследовании (окраска гематоксилином и эозином,  Ван-Гизон): рисунок строения селезенки  стерт за счет наличия  четко отграниченных очагов, представленных кристаллоидным  содержимым с вкраплениями черного цвета, окруженных большим числом патологически измененных, кавернозно расширенных сосудов со склерозом стенки, разрастанием грубоволокнистой фиброзной ткани и выраженной фуксинофильной реакцией.
 
Рис. 1Макроскопическая картина узлов Гамна – Ганди в селезенке. Ряд авторов сравнивают их с табачными пятнами (пятнами табака…)
  

 

 

Рис. 2Микроскопическая картина узлов Гамна – Ганди в селезенке.

Узел Гамна-Ганди в селезенке, Окр.Г-Э, х100.

Узел Гамна-Ганди в селезенке, (↑) – формирование коленчатого вида структур. Окр.Г-Э,  х400.
Узел Гамна-Ганди в селезенке, формирование коленчатого вида структур. Окр.Г-Э,  х200.
Узел Гамна-Ганди в селезенке. Зоны склероза. Окр.В-Г,  х100.
Узел Гамна-Ганди в селезенке. Зоны склероза. (↑) – Предсуществовавший фолликул. Окр.В-Г,  х200
Учитывая анамнез больного (длительное существование признаков портальной гипертензии, наличие цирроза печени неизвестной этиологии) было высказано предположение о наличии у пациента спленомегалического цирроза печени (болезнь Банти) с очаговым поражением селезенки в виде телец Гамна-Ганди.  Дополнительно выполнены гистохимические селективные покраски: по Перлсу (выявление солей железа), по Косу (выявление солей кальция), окраска солями серебра по Гримелиусу (выявление аргирофильных эластических волокон).
 Микроскопическое исследование позволило выявить следующие изменения в ткани селезенки. Вышеописанные очаги в большом количестве содержали как соли железа, так и соли кальция. Причем соли кальция большей частью обнаруживались в центральных отделах очагов, вероятно отражая дистрофический механизм обызвествления, тогда как соли железа располагались не только в центральных отделах очагов, но и обильно инкрустировали окружающую фиброзную ткань, что, несомненно, можно рассматривать как маркер имевшегося здесь ранее кровоизлияния с вторичными процессами организации. Аргирофильный каркас в сравнении с развитием грубоволокнистой ткани был выражен в меньшей степени, обращал на себя феномен фрагментации эластических волокон склеротически измененных сосудов.
  
Рис. 3 Дополнительные гистохимические окраски.
 
 

Узел Гамна-Ганди в селезенке. Отложение солей железа. Окр. по Перлсу,  х100

 

 Узел Гамна-Ганди в селезенке. Отложение солей железа. Окр. по Перлсу,  х200

 Узел Гамна-Ганди в селезенке. Отложение солей кальция. Окр. по Косу,  х100

 Узел Гамна-Ганди в селезенке. Отложение солей кальция. Окр. по Косу,  х200
 
Проведены иммуногистохимические методы исследования с использованием следующей панели моноклональных антител: CD4 (Clone: МТ 310. «DacoCytomation»), CD8 (Clone: C8/144B. «Novocastra»), CD20cy (Clone: L26. «DacoCytomation»), CD45 (Clone: T29/33. «DacoCytomation»),  CD68 (Clone: KP1. «DacoCytomation»), PCNA (Clone: PC10. «DacoCytomation»), Bcl-2 (Clone: ВP PC10. «DacoCytomation»), CD34 (Clone: QBEnd 10. «DacoCytomation»).
Иммуногистохимическое исследование позволило установить, что окружающая очаги фиброзная ткань в большей мере являлась склеротически измененными стенками сосудов, выстланных тонким слоем эндотелиоцитов, экспрессирующих мембранный эпитоп CD34 и CD31. При иммуногистохимическом фенотипировании клеток иммунного ряда в окружающей фиброзной ткани определялись в большом количестве клетки макрофагально-гистиоцитарного ряда, экспрессирующие CD68, причем это было самое значимое звено иммуноцитов в пределах описываемых очагов. Остальные иммунокомпетентные клетки большей частью относились к Т-клеточному звену иммунной системы и имели CD45+, CD3+, CD4+ иммунофенотип. Единичные клетки имели антигенные характеристики В-лимфоцитов (CD20+). Наиболее вероятным представляется, что лимфоциты являются клоном клеток пришедшим из предсуществоваших лимфоидных фолликулов селезенки.
 
  Рис. 4 Дополнительные иммуногистохимические окраски.

 Узел Гамна-Ганди в селезенке. ИГХ-Окраска CD31.  х200

 

Узел Гамна-Ганди в селезенке. ИГХ-Окраска CD34.  х200
Узел Гамна-Ганди в селезенке. ИГХ-Окраска CD45. (↑) – (CD45+) лимфоциты предсуществовавшего фолликула.  Х100
Узел Гамна-Ганди в селезенке. ИГХ-Окраска CD45. (↑) – (CD45+) лимфоциты предсуществовавшего фолликула.  Х200

Узел Гамна-Ганди в селезенке. ИГХ-Окраска CD68. (↑) – (CD68+) макрофаги.  Х400

Таким образом, нами представлено наблюдение  редко встречающейся патологии – формирование узлов Гамна-Ганди в селезенке в условиях портальной гипертензии. На современном техническом уровне исследована структура узлов Гамна-Ганди,  описан иммунофенотип клеток воспалительного ряда. В работе использован ИГХ-метод, подтвердивший то, что морфологическим субстратом для образования узлов Гамна-Ганди являются патологически измененные сосуды. Бурое окрашивание патологических очагов связано с отложением гемосидерина в клетках макрофагального звена (гемосидерофаги),  имеющих CD68+ иммунофенотип. Клетки воспалительного ряда, обнаруживаемые в пределах узлов имеют большей частью иммунофенотип Т-лимфоцитов и, наиболее вероятно, исходят из предсуществовавших лимфоидных фолликулов селезенки. Отложение же солей кальция, вероятно, следует рассматривать как результат местного вторичного дистрофического обызвествления. На наш взгляд, представленный случай из практики будет полезен как морфологам, так и врачам клинических специальностей при построении дифференциально-диагностического ряда.

 Литература

1.      Абрикосов, А. И. Частная патологоанатомическая анатомия / А. И. Абрикосов. – М.: Медицина, 1947. – 288 с.

2.      Basso, C. Cardiac Lithomixoma / C. Basso, M. Valente, D. Casarotto et al. // Am. J. Cardiol. – 1997. – №80 – Р. 1249-1251.

3.      Bhatt, S. Gamna-Gandy bodies, sonographic features with histopathologic correlation / S. Bhatt, R. Simon, V. S.  Dogra // J. Ultrasound. Med. – 2006. – №25 – Р. 1625-1629.  

4.      Chan, Y. L. Diagnostic accuracy of abdominal ultrasonography compared to magnetic resonance imaging in siderosis of the spleen / Y. L. Chan, W. T. Yang, J. J. Sung et al. // J. Ultrasound. Med. – 2000. – №19 – Р. 543-547.  

5.      Elsayes, K. M. MR Imaging of spleen: spectrum of abnormalities / K. M. Elsayes, V. R.  Narra, G. Mukundan et al. // Radiographics – 2005. – №25 – Р. 967-982.

6.      Gamna C. Sopra alcune lesion dei vasi nella siderosi emolitica delle milza. / C. Gandy // Giornale Accad. Med. – 1921. – №84 – Р. 291.

Полный список источников Вы можете запросить у авторов: Vladpatholog@yandex.ru
  
Категория: Cтатьи | Добавил: Vladpatholog (2007-11-28) | Автор: Владимир Алексеевич Хоржевский
Просмотров: 5945 | Комментарии: 5 | Рейтинг: 0.0

Всего комментариев: 5
5  
Когда писал эту статью думал речь идет о довольно редкой патологии - да видно нет. Недавно доктора из онкодиспансера приносили стекла с препаратом селезенки, удаленной у женщины с портальной гипертензией - и то же самое - узлы Гамна-Ганди, видимо закон парных случаев сработал. cool

4  
(Константин),
Ответ у Вас в личных сообщениях.
С уважением, Владимир.

3  
Уважаемый Vladpatholog,помогите пожалуйста найти Классификацию степени некрозов ткани печени(гепатоцитов) по Серову, это классификацию встречал в одном из выставленных вами DS
С огромным искренним уважением!

2  
спасибо за публикацию редкой патологии. радует, что сайт постпенно насыщается материалами и превращается в неплохо иллюстированное справочное пособие.

1  
Уважаемый Vladpatholog,
Огромнейшее спасибо за публикацию. Признаюсь, не был знаком с данной патологией.
В практике, при макроскопическом исследовании, скорее подумал бы о "саговой селезёнке", и отложил бы материал для окраски на конго красный. Благодарю, очень интересная статья.

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Категории каталога
Cтатьи [6]
Статьи по онкоморфологии [3]
Сердечно-сосудистая патология [3]
Морфометрия [1]
Материалы общества патологоанатомов [0]
Материалы заседаний региональных отделений всероссийского общества патологоанатомов
Статьи для патоморфологов [0]
Иммуногистохимия [3]
Алкогольная болезнь [2]
Варианты диагнозов [4]
Варианты написания патологоанатомических диагнозов
Поиск по каталогу
Друзья сайта
Статистика