Вы вошли как Гость
Текущая дата: Понедельник, 2024-12-23, 1:17 PM
|
Патогенетическая связь между легочным фиброзом и острым ТИН
|
|
| Dr_Bob | Дата: Понедельник, 2008-06-16, 3:18 AM | Сообщение # 1 |
 1
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 4
Статус: Offline
| Доброе время суток всем на Форуме!
Уважаемые коллеги, хочу Вас попросить обсудить и проконсультировать один мой случай, который готовлю на клиническо-патологическоанатомическую конференцию. Можно и в виде т.н. "мозгового штурма" (brain storm). Основной вопрос: имеется ли патогенетическая причинная связь между двусторонним фиброзом легких (после перенесенного интерстициального пневмонита), двусторонним острым гнойным тубулоинтерстициальным нефритом плюс к тому еще состояние после хирургического удаления холелитиатического желчного пузыря (1 месяц до смерти) и последующего лечения Ципрофлоксацином?
Уточню еще, что нефрит не был диагностицирован - поэтому случай готовится на конференцию.
Если У Вас будут замечания и вопросы к отдельным диагнозам - с благодарностью приму. 85-летний полиморбидный пациент был 24.02.2008 госпитализирован в отделении анестезиологии и интенсивной медицины больницы ХХХ после того, как ему дня 21.02.2008 была выполнена холецистэктомия (лапароскопическая с конверсией на классическую). После операции - неоднократная рвота, аспирация рвотных масс, развивается пневмонит (J 69), флюидоторакс, плевральная полость вправо дренирована, влево неоднократно пунктирована, пациент постоянно на ИВЛ, сделана трахеостома, развивается ОПН. Дня 21.03.2008 в 12:45 ч. - exitus letalis. Из мед. документации пока имею только сопроводительный лист к вскрытию (в Словакии такая "традиция", что полная документация открывается, докладывается и сопоставляется только на конференции). Структурированное ПА диагностическое заключение (диагнозы кроме НПС пишу на латинском языке): Непосредственная причина смерти:
Полиорганная недостаточность при двустороннем фиброзе легких и остром гнойном тубулоинтерстициальном нефрите в послеоперационном состоянии. Основное расстройство здоровья:
Status post cholecystectomiam propter cholecystolithiasim (21.02.2008): vulnera chirurgica N. III reg. hypogastrii et mesogastrii l. dx. in stadio sanationis. Осложнения и связанные с ними диагнозы:
Status post revisionem chirurgicam parietis abdominis ant. propter haemorrhagiam (clinici scriptu)
Pneumonitis interstitialis l. utque in stadio organisationis (inventio microbiologica – Proteus mirabilis).
Fibrosis interstitialis pulmonum.
Oedema alveolare pulmonum gr. medii.
Status post insertionem cannulae chirurgicae (drainage) ad hemithoracem l. dx. propter hydrothoracem: vulnus chirurgicum reg. thoracis lat. dx.
Status post punctionem hemithoracis l. sin. propter hydrothoracem iteratam.
Status post tracheotomiam (tracheostoma praesent).
Status post cathetrisationem vesicae urinariae per urethra (catheter absent).
Tracheitis catarrhalis usque productiva chronica gr. minoris.
Synechiae pleurae circumscriptae l. utque.
Hydrothorax l. dx. - 250 ml.
Synechiae peritonei circumscriptae loco marginis ant. hepatis, diaphragmatis et omenti majoris.
Petechiae mucosae vesicae urinariae recentes dispersae.
Pleuritis fibrinosa l. utque in stadio organisationis.
Nephritis tubulointerstitialis purulenta usque necrotisans l. utque acuta.
Shock in progresso - necrosis ischaemica tubularis renum acuta (inventio histopathologica).
Hepatitis non specifica reactiva chronica.
Cholangiolitis chronica gr. minoris.
Splenitis non specifica reactiva acuta (inventio histopathologica)
Steatosis hepatis gr. minoris.
Decubiti loco regionis post. cubiti l. dx., calcanei l. utque, regionis interscapularis, lumbalis et gluteae l. dx. recentes et in stadio sanationis.
Vestigia post cannulationem v. subclaviae l. dx. in stadio sanationis. Отягчающие диагнозы:
Atherosclerosis universalis gr. medii.
Cicatrisatio myocardii ventriculorum cordis dispersa.
Diabetes mellitus non ID (clinici scriptu).
Morbus hypertonicus (clinici scriptu).
Obesitas gr. II (longitudo corporis 1,75 cm, massa corporis 110 kg, BMI=35,9). Сопутствующие диагнозы:
Hydrocephalus internus e vacuo. Заранее благодарен.
Dr_Bob
Yours sincerely - Dr_Bob
|
| |
| |
| SP | Дата: Понедельник, 2008-06-16, 9:21 PM | Сообщение # 2 |
 Мастер фотографии
Группа: Модераторы
Сообщений: 89
Статус: Offline
| Уважаемый, Dr Bob!
Очень любопытно было увидеть Вашу концепцию диагноза. Удивляет тот факт, что в Словакии такая "традиция" насчет изучения полной медицинской документации. Это серьезно мешает правильному осмыслению и логике клинико –анатомических сопоставлений.
Ваш подход к составлению диагноза, если я правильно понял, сводится к тому, чтобы в качестве основного заболевания указать ятрогенную патологию (состояние после операции). Для этого должны быть веские основания. Такие, например, как выполненные не по показаниями или технически неправильные хирургические, анестезиологические и реанимационные манипуляции и действия (обязательно доказательные)…
Об этом трудно судить по представленным данным, можно предположить что возникли какие-то проблемы во время операции, из-за которых изменилась запланированная лапароскопическая холецистэктомия на обычную. Это могло увеличить время наркоза и повлиять на развитие гипоксической энцефалопатии, приведшей к аспирации.
Если же нет убедительных данных что была ошибка хирургов и анестезиологов, то на мой взгляд в качестве основного заболевания (основного расстройства здоровья) логичнее указать калькулезный (холецистолитиаз) холецистит и операцию. А в осложнении указать перечисленную Вами патологию. У нас принят такой подход.
Остается ряд вопросов: не ясно какой был холецистит? Были признаки остроты воспалительного процесса?
Ваш главный вопрос о связи легочного фиброза с гнойным нефритом также невозможно объяснить без анамнеза, клинических, лабораторных и рентгенологических данных. Была ли у него патология почек до операции? Какая? Нельзя исключить септическое поражение почек, а также осложнение предшествующей самостоятельной патологии почек в результате операции, вызвавшей декомпенсацию гомеостаза у пожилого пациента с «полиморбидностью». Была ли патология легких (например, хронич. обструктивная болезнь) до операции? Только изучив эти данные можно высказаться в пользу предпочтительности того или иного патогенетического механизма развития осложнений и наступления смерти. Желаю Вам удачи на клинико-анатомической конференции, у Вас это напоминает русскую рулетку. 
|
| |
| |
| Patologoanatom | Дата: Вторник, 2008-06-17, 0:29 AM | Сообщение # 3 |
 ___
Группа: Администраторы
Сообщений: 755
Статус: Offline
| Уважаемый Dr_Bob,
Спасибо за brain storm - это то что нам давно было нужно на форуме. "Мозгового штурм" позволяет высказывать самые неожиданные мысли в русле тематики. Меня тоже, как и уважаемого SP несколько удивила форма построения диагноза и не из-за латинской терминологии. Очень много клинических терминов без патоморфологического подтверждения и гистологического описания.
Quote (Dr_Bob) Основной вопрос: имеется ли патогенетическая причинная связь между двусторонним фиброзом легких (после перенесенного интерстициального пневмонита), двусторонним острым гнойным тубулоинтерстициальным нефритом...
В русле brain storm связь можно найти если есть сепсис, о котором упоминал предыдущий автор, но для его подтверждения нужно больше клинико-морфологических данных.
Quote (Dr_Bob) (в Словакии такая "традиция", что полная документация открывается, докладывается и сопоставляется только на конференции).
Если Вас смущает размещение необходимой для более детального обсуждения информации, то на форуме есть техническая возможность закрытых дискуссий.
|
| |
| |
| Dr_Bob | Дата: Вторник, 2008-06-17, 1:36 AM | Сообщение # 4 |
|
1
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 4
Статус: Offline
| Уважаемые коллеги SP и Patologoanatom!
Спасибо за Ваши отзывы и замечания. Кстати, поздравляю с прошедшим праздником медработника. В Словакии он в календарях не отмечен. В рамках обсуждения отвечу на некоторые замечания.
Quote (SP) Удивляет тот факт, что в Словакии такая "традиция" насчет изучения полной медицинской документации.
Это касается только случаев, которые планируются на клин-ПА (клин-СМ) конференцию. Для того, чтобы не было информационного шума и подведения клинических и ПА диагнозов "к общему знаменателю". Каждый (хирург, реаниматолог, патолог-биоптист, рентгенолог, патолог-танатолог) готовит свой материал - потом презентует, конфронтирует, дискутирует. Мне (танатологу) патогенетические консеквенции нужны как раз для дискуссии. Я свою презентацию (ПА исследование) в принципе подготовил, для интересующихся выложил ПДФ версию - можете скачать и посмотреть во ФриЦентре обменного сервера Гигасайз - тут . Язык оригинала - словацкий.
Quote (Patologoanatom) Очень много клинических терминов без патоморфологического подтверждения и гистологического описания.
Я бы сказал - наоборот. Каждый диагноз подтвержден или описанной макрокартиной, или дополнительными методами исследования (гисто, микробио, токсико, серогем и т.д.). Если взят из сопроводительной документации от клиников - пишу "clinici scriptu". Как раз на основании гистопатологического ислледования там появились некоторые диагнозы - в таком случае пишу "inventio histopathologica". Проверьте еще раз. Сообщите, если что-то не сидит.
Quote (SP) Ваш подход к составлению диагноза, если я правильно понял, сводится к тому, чтобы в качестве основного заболевания указать ятрогенную патологию (состояние после операции).
В качестве основного расстройства здоровья (более широкий термин, чем "заболевания", можно применять и в судебно-медицинских диагнозах, что и делаем) действительно привожу состояние после операции. Не считаю его однако ятрогенной патологией. Скорее фактором риска и спусковым механизмом дальнейших осложнений. В МКБ есть соответствующий код Z98. Я не мог дать в основу холецистит (литиаз), потому что документации по вышеприведенной причине не имею, а желчного пузыря я при вскрытии уже не видел. Говорить о нем будет патолог-биоптист, который получил пероперационный материал на исследование.
Quote (SP) Это могло увеличить время наркоза и повлиять на развитие гипоксической энцефалопатии, приведшей к аспирации.
Убедительно. Но как подтвердить гипоксическую энцефалопатию на секционном материале месяц после операции?
Yours sincerely - Dr_Bob
|
| |
| |
| Patologoanatom | Дата: Вторник, 2008-06-17, 7:33 PM | Сообщение # 5 |
|
___
Группа: Администраторы
Сообщений: 755
Статус: Offline
| Ссылка для того, чтобы увидеть микрофотографии.
|
| |
| |
| Dr_Bob | Дата: Вторник, 2008-06-17, 8:59 PM | Сообщение # 6 |
|
1
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 4
Статус: Offline
| Уважаемый Patologoanatom!
Спасибо за ссылку на 2 микрофото, которые я вчера закачал на ihc.ucoz.ru, но потом их как-то потерял в фотогалерее, когда мне движок выписал недопустимую операцию. Вообще, работа с приложениями (фото, тексты) на этом форуме сложнее, чем напр. на www.sudmed.ru.
Еще о латинском языке в диагнозах. В 2005 году за инструкцию о обязательном латинизировании патологоанатомических диагнозов в комиссии Комитета по надзору за здравоохранением проголосовало 8 человек, против - 7 человек. Одним из факторов "за" был тренд утверждения латинского языка как универсального средства общения врачей Евросоюза.
Brain storm must go on!
Yours sincerely - Dr_Bob
|
| |
| |
| griga | Дата: Вторник, 2008-06-17, 10:31 PM | Сообщение # 7 |
 7
Группа: Модераторы
Сообщений: 282
Статус: Offline
| Уважаемый Dr_Bob.
Очень сложно высказыватся без данных мед. документов.
Quote Основной вопрос: имеется ли патогенетическая причинная связь между двусторонним фиброзом легких (после перенесенного интерстициального пневмонита), двусторонним острым гнойным тубулоинтерстициальным нефритом плюс к тому еще состояние после хирургического удаления холелитиатического желчного пузыря (1 месяц до смерти) и последующего лечения Ципрофлоксацином?
Прямой причинной связи не усматриваю.
1) Со стороны желчного пузыря все спокойно: перитонита нет, ложе пузыря формируется (в диагнозе во всяком случае изменений в этой области не обнаружил).
2) Легкие - пневмонит скорее аспирационный, причем с ним начали справлятся - исход в фиброз имеется. Как ворота для сепсиса - вполне могут быть, но Вы сепсис не выставляете, т.е. данных за него нет.
3) Почки- вот корень зла, я бы в основное и поставил бы. А вот откуда нефрит взялся? Исходя из Вашего диагноза у пациента катетер стоял, и возможно весь месяц - чем не ворота для инфекции.
|
| |
| |
| SP | Дата: Среда, 2008-06-18, 0:03 AM | Сообщение # 8 |
|
Мастер фотографии
Группа: Модераторы
Сообщений: 89
Статус: Offline
| P.S. Еще могу посоветовать заранее подготовить вопросы для клин.-анат.конференции к клиницистам и реаниматологам:
1. Чем они объясняют аспирацию рвотных масс?
2. Был ли установлен назогастральный зонд до операции? Если да, то когда был удален? Если не устанавливался то это очень серьезно
3. Вводился ли газ в брюшную полость до "конверсии"?
4. Проводилась ли неотложная санация бронхиального дерева при аспирации?
и тому подобное ... 
И еще возник один вопрос уже к Вам, не было ли у больного сахарного диабета?
Было бы интересно узнать как Вы там потом расставите точки на I...
P.P.S. один вопрос снят - Diabetes mellitus non ID (clinici scriptu) - не заметил сразу в "отягощающих"
|
| |
| |
| Patologoanatom | Дата: Четверг, 2008-06-19, 8:46 AM | Сообщение # 9 |
|
___
Группа: Администраторы
Сообщений: 755
Статус: Offline
| Brain storm
Уважаемый Dr_Bob,
Спасибо за интересный и хорошо иллюстрированный случай. Произвела впечатление хорошо подготовленная презентация с академичным описанием.
Возможно мои представления в аутопсийном деле старомодны, но при просмотре предоставленного материала обратил внимание на наличие множественных гнойно-септических осложнений в виде апостематозного пиелонефрита с наличием гнойного экссудата в канальцах; очаговой пневмонии с абсцедированием , организацией интра-альвеолярного экссудата и исходом в карнификацию; септического поражения печени. Насколько понял из диагноза, описывается септическая селезенка (измерения, соскоб, миелоз?). Послеоперационные раны, пролежни не анализирую, хотя наверняка имеет место воспаление.
Выставляя диагноз интерстициального нефрита и упоминая наличие препарата Вы намекаете на так называемый нефрит, связанный с применением терапии (Acute Drug-Induced Interstitial Nephritis)? Возможно он тоже мог иметь место, но наличие лейкоцитарного инфильтрата в канальцах больше свидетельствует в пользу восходящего пиелонефрита. Диабет следует рассматривать как неблагоприятный преморбидный фон.
Quote (Dr_Bob) Основной вопрос: имеется ли патогенетическая причинная связь между двусторонним фиброзом легких (после перенесенного интерстициального пневмонита), двусторонним острым гнойным тубулоинтерстициальным нефритом
Думаю, что патогенетическая связь в данном случае это инфекционно-воспалительный эндотоксикоз по определению проф. С.А. Повзуна. Возможно Вы знакомы с работами кафедры патанатомии ВМА, но на всякий случай даю ссылку на сайт Forens-rus.net. Послеоперационные и реанимационные осложнения, можно в какой-то степени, сравнивать с некоторыми представленными в монографии описаниями.
Диабет мы обычно выносим в фоновое заболевание.
Brain storm
Еще важный момент, следует различать аспирационный синдром Мендельсона от аспирационной пневмонии. Синдром Мендельсона, некоторые авторы рассматривают его как синоним РДСВ.
Удачи на конференции.
|
| |
| |
| Dr_Bob | Дата: Воскресенье, 2008-06-22, 3:46 PM | Сообщение # 10 |
|
1
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 4
Статус: Offline
| Доброе время дня всем!
Большое всем спасибо за ваши замечания и суждения, присланные по поводу казуистики.
Конференция, как говорится, прошла в рабочей обстановке. Кратко о некоторых моментах.
Quote (SP) 1. Чем они объясняют аспирацию рвотных масс? 2. Был ли установлен назогастральный зонд до операции? Если да, то когда был удален? Если не устанавливался то это очень серьезно 3. Вводился ли газ в брюшную полость до "конверсии"? 4. Проводилась ли неотложная санация бронхиального дерева при аспирации?
Аспирацию в моменте выхода из наркоза клиницисты объясняли пролонгированным наркозом, что и предполагал уважаемый коллега SP в посте №2. НГЗ был установлен только после операции. Газ до лапароскопии в брюшную полость не вводился. Санация дыхательных путей проводилась, аспирация однако была глубокая - до бронхов 5-6 порядка.
Quote (Patologoanatom) наличие лейкоцитарного инфильтрата в канальцах больше свидетельствует в пользу восходящего пиелонефрита.
Клиницисты подтвердили развитие т.н. катетерного сепсиса (катетер в мочевых путях) приблизительно 2 недели после операции - Prtoteus, Klebsiella. Сепсис, по их словам, они побороли. Приблизительно в этом периоде начала развиваться почечная недостаточность. Признали восходящий характер пиелонефрита. Применяемый Цифин (Ципрофлоксацин) мог еще больше усугубить данное осложнение. Мой основной вопрос (фиброз--пиелонефрит) был отнесен к "гипотетическим, но достойным обсуждения".
Только что вернулся с международной конференции в Габчиково. Коллеги из России и Белоруссии подтвердили: патологоанатом не начнет вскрывать, пока не будет иметь в руках полную историю болезни.
Еще раз всех благодарю. Тему можно закрытьДобавлено (2008-06-22, 3:46 Pm)
---------------------------------------------
Извините, еще добавлю.
Особо благодарю ув. коллегу Griga за совет использовать этот форум и за линк на него. А также за предположение
Quote (griga) Исходя из Вашего диагноза у пациента катетер стоял, и возможно весь месяц - чем не ворота для инфекции.
Что и подтвердилось.
Yours sincerely - Dr_Bob
|
| |
| |
| Patologoanatom | Дата: Понедельник, 2008-06-23, 11:57 PM | Сообщение # 11 |
|
___
Группа: Администраторы
Сообщений: 755
Статус: Offline
| Всем спасибо за обсуждение.
Dr_Bob, ждем новых тем и ообщений.
Grige особая благодарность за промоушен форума.
Тема закрыта по просьбе автора.
|
| |
| |
|
|
