Описанные морфологические особенности повреждений позволяют установить лишь виды деформаций и локализацию их на тех или иных частях селезенки. Однако установление конкретного механизма по этим данным невозможно. Допустим, поперечный разрыв капсулы и ткани в области ворот органа свидетельствует о деформации растяжения на висцеральной поверхности, которая могла произойти: вследствие смещения центральной части селезенки от диафрагмальной к висцеральной поверхности; вследствие смещения переднего конца от висцеральной к диафрагмальной поверхности; вследствие смещения заднего конца от висцеральной к диафрагмальной поверхности. Следовательно, имеется три места приложения травмирующей силы с различными направлениями ее действия. Т.е. три версии механизма образования повреждения.
Для решения конкретной версии механизма образования повреждения селезенки в информационном поле эксперта должны быть клинические, патоморфологические и следственные данные, а также возможность макроскопического исследования удаленного при оперативном вмешательстве органа.
Представляемые следствием клинические данные (протоколы оперативного вмешательства и клинического макроскопического исследования селезенки) в редких случаях содержат исчерпывающую информацию о повреждении органа. Зачастую клиницисты игнорируют анатомические названия частей селезенки (например, называя концы полюсами), не описывая четкую локализацию повреждения (например, разрыв верхнего полюса селезенки: – по отношению к стоящему человеку можно подразумевать, что это задний конец, поскольку топографически он расположен выше; однако, для лежащего на операционном столе – верхний полюс можно отнести к переднему концу, поскольку он ближе к хирургу), его морфологию, форму и направление.
Грешат этим и патоморфологи, основной задачей которых является установление обоснованности хирургического вмешательства.
Недостаток информации о локализации повреждения селезенки, его морфологии, особенностей, формы и направления обычно восполняется органами следствия путем допросов клиницистов и патоморфологов и представлением этих данных для производства экспертизы.
Конечно, для решения вопроса о возможности возникновения повреждения селезенки при тех или иных обстоятельствах, требуются и более расширенные данные материалов дела при изложении их в описательной части постановления о назначении экспертизы. К примеру, удар в живот еще ничего не говорит о точной локализации места приложения травмирующей силы и направления ее действия.
Особенно информативным в плане установления механизма образования повреждения селезенки является экспертное макроскопическое исследование удаленного при оперативном вмешательстве органа.
Основным морфологическим видом повреждений селезенки является одномоментный разрыв капсулы и ткани органа.
Остановимся на алгоритме установления механизма повреждения селезенки при одномоментном разрыве на примере одного случая из нашей практики.
С постановлением о производстве экспертизы в наш адрес была представлена только история болезни. По данным, содержащимся в протоколе оперативного вмешательства, повреждение селезенки в виде разрыва локализовалось в области сосудистой ножки. Во вклеенном в историю болезни протоколе патогистологического исследования удаленного органа содержалась та же скудная информация. Подобного рода данные без указания четкой локализации (над сосудистой ножкой или ниже ее, слева или справа) и направления (горизонтально, вертикально, косо слева направо или справа налево) повреждения позволяли лишь высказать мнение о локализации деформации растяжения ткани и пульпы на висцеральной поверхности селезенки. При наличии только этой информации можно было сделать вывод о нескольких механизмах ее возникновения. Возникновение деформации растяжения в области сосудистой ножки могло произойти при смещении переднего и заднего концов от висцеральной к диафрагмальной поверхности органа, а также и при смещении средней части органа от диафрагмальной к висцеральной поверхности. Конкретизировать механизм не представлялось возможным. По следственным данным в причинении разрыва селезенки подозревалось два лица, один из которых наносил удар в область левого подреберья спереди, а другой сзади. Т.е. решение вопроса о возможности причинения повреждения селезенки конкретным лицом также было невозможно.
По нашему запросу следствием были представлены протоколы допросов оперировавших потерпевшего хирургов и исследовавшего удаленный орган патологоанатома, а также макропрепарат удаленной селезенки.
В протоколах допросов имелись сведения о горизонтальном направлении разрыва с локализацией его ниже сосудистой ножки. Данные сведения позволяли отвергнуть один из механизмов – смещение заднего конца.
Однако, оставалось еще два механизма, разграничение которых стало возможным при тщательном макроскопическом исследовании макропрепарата селезенки. При нем кроме горизонтально расположенного разрыва ниже сосудистой ножки было обнаружено отслоение капсулы в месте прикрепления диафрагмально-селезеночной связки с кровоизлиянием под ним на висцеральной поверхности, а также участок подкапсульных мелкопятнистых кровоизлияний неправильно-прямоугольной формы на диафрагмальной поверхности органа. Наличие такой морфологической информации позволяло конкретизировать механизм образования повреждения селезенки. Комплекс установленных морфологических изменений свидетельствовал о приложении травмирующей силы на диафрагмальную поверхность органа со смещением его центральной части от диафрагмальной к висцеральной поверхности, переразгибании органа с деформацией растяжения на висцеральной поверхности ниже сосудистой ножки и сжатия на диафрагмальной поверхности через прогнувшееся ребро со смещением органа сверху вниз, на что указывало отслоение капсулы с кровоизлиянием в месте прикрепления диафрагмально-селезеночной связки. Установленный механизм повреждения селезенки с местом приложения травмирующей силы к диафрагмальной поверхности органа в направлении от диафрагмальной к висцеральной поверхности и сверху вниз в проекции селезенки на наружную поверхность тела человека позволял высказать мнение о нанесении ударного воздействия по левой задней поверхности низа грудной клетки – в левую подлопаточную область в направлении сзади наперед, слева направо и сверху вниз. Это обстоятельство также позволяло высказать мнение о возможности возникновения повреждения селезенки от действий подозреваемого, наносившего удар сзади, что впоследствии было подтверждено следственным экспериментом и в судебным процессе.
Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что для конкретизации механизма образования повреждения селезенки самым информативным является макроскопическое исследование органа. Чем скуднее информация о морфологии повреждения, его локализации и направлении, тем обширнее количество мнений о механизмах, вызвавших ту или иную деформацию.
В случаях недостаточной информации о повреждении в выводах заключения, констатируя это обстоятельство, мы описываем все возможные механизмы его образования. Данная тактика позволяет следствию использовать эти варианты при производстве следственного эксперимента и устанавливать возможность причинения травмы селезенки при тех или иных обстоятельствах.
Глава 4
МОДЕЛИРОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Судебно-медицинские эксперты в своей практике зачастую используют экспертный эксперимент, позволяющий получать экспериментальные повреждения и сравнивать их с исследуемыми повреждениями. В основном это касается колото-резаных и огнестрельных повреждений. Однако это вполне применимо и к решению вопросов механизма возникновения повреждений селезенки. Отсутствие возможности макроскопического исследования удаленной при оперативном вмешательстве селезенки при ее травме (утрата органа, невозможность представления по тем или иным причинам для производства экспертизы следствием); поступление для производства экспертизы макропрепарата после исследования патологоанатомами часто с удаленным для исследования повреждением; неправильная, приводящая к гнилостным изменениям фиксация органа и др., иногда вынуждают прибегать к моделированию механизма образования повреждения селезенки по представленным следствием данным о его локализации и направлении. Самым подходящим для этого может служить слепленный в форме селезенки кусок пластилина. На него, согласно полученным для производства экспертизы описаниям, локально и по направлению наносятся повреждения в виде углублений. Затем нанесенные повреждения подвергаются деформации -сжатию и растяжению - , что позволяет установить условия, при котором они возникают. Определив таким образом механизм образования повреждения на муляже, эти данные «переносятся» на наружные покровы тела человека для установления места приложения травмирующего воздействия и направления его действия.
Глава 5
ВОЗМОЖНОСТЬ РЕШЕНИЯ ВОПРОСОВ
МЕХАНИЗМА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРАВМЫ
ПРИ ДВУХМОМЕНТНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СЕЛЕЗЕНКИ
Двухмоментные или «отсроченные» разрывы селезенки по литературным данным развиваются через 3 – 30 дней и составляют от 10 до 30% всех ее повреждений.
По S.Dahiya (1976) 50% таких разрывов возникают на первой неделе, но не ранее 2-х суток после травмы, 25% на 2-й неделе, 10% могут возникать через 1 месяц.
J. Hertzann с соавт. (1984) выявил разрыв селезенки через 28 суток. По М.А Сапожниковой (1988) двухмоментные разрывы селезенки наблюдались в 18% и возникали не ранее 3 дней после травмы.
Ю.И.Соседко (2001) наблюдал разрывы капсулы селезенки в месте сформировавшейся подкапсульной гематомы в период от нескольких часов до 26 суток с момента травмы.
Как видим, при двухмоментных разрывах после травмы паренхимы селезенки до разрыва капсулы накапливающейся в подкапсульной гематоме кровью проходит значительный, до 1 месяца, временной промежуток. Возможно ли решение вопроса механизма образования повреждения пульпы органа при данных обстоятельствах? Соответствует ли локализация, форма и направление первичного разрыва пульпы органа при двухмоментных разрывах селезенки локализации последующего разрыва капсулы? В литературных источниках имеются отдельные указания на их соответствие. По Ю.И.Соседко (2001) решение этого вопроса затрудняется тем, что первоначальная морфология повреждений изменяется под влиянием происходящих, в последующем, воспалительных и других процессов, второго этапа разрыва селезенки. По мнению автора, в случаях разрыва капсулы в области подкапсульной гематомы важно определить очаг первичной травматизации паренхимы.
По результатам наших исследований, решение этого важного вопроса вполне возможно при наличии макропрепарата селезенки. Первичный очаг повреждения пульпы селезенки – разрыв – макроскопически по своей форме мало изменяется со временем. Это связано с наличием в селезенке трабекулярного аппарата. Кровь легче распространяется под капсулой, образуя подкапсульную гематому, форма которой чаще овальная и длинник ее соответствует длиннику повреждения паренхимы. Направление разрыва капсулы обычно соответствует длиннику гематомы. Поэтому для выявления подкапсульного повреждения края разрыва капсулы должны быть совмещены. Макропрепарат должен быть тщательно профиксирован формалином. И только после фиксации параллельными разрезами перпендикулярно длиннику разрыва капсулы могут быть установлены локализация и направление подкапсульного разрыва. Это и дает возможность решения вопроса о механизме образования первичного повреждения пульпы селезенки. Что касается определения давности возникновения повреждения, то оно должно быть оценено по гистологическим данным изъятой из края повреждения ткани селезенки. Подкапсульная же гематома, также как и паренхиматозная, имеет смешанную морфологическую характеристику и состоит из эритроцитов, клеток белой крови, в том числе и гранулоцитов, и фибрина. Наличие в ее составе как «старой», так и «свежей» крови отражает прогрессирование кровотечения. Ориентироваться на гистологическую картину подкапсульной гематомы для определения давности травматического процесса нельзя.
Глава 6
УСТАНОВЛЕНИЕ ДАВНОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ
Установление давности возникновения повреждений имеет большое значение для следственных и судебных органов при расследовании уголовных дел.
В отношении травмы селезенки решение этого вопроса по клиническим проявлениям является лишь одним из слагаемых. Клиническая картина повреждений селезенки может быть весьма вариабельной, а на ранних стадиях – стертой. Потерпевший может обратиться за медицинской помощью спустя несколько часов и даже дней после травмы, самостоятельно придя к врачу на прием. На первый план в клинической картине обычно выступают симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины – распространенная болезненность обычно наблюдается по всему животу. В 1/3 случаев максимальная болезненность отмечается в левом верхнем квадранте живота с частой иррадиацией в левое плечо. Быстро развивается выраженный лейкоцитоз, по мере развития гемодилюции происходит снижение гематокритного числа. Но клинические проявления травмы зависят от ее вида (одномоментный или двухмоментный разрыв), вида и степени повреждения, его локализации, скорости кровотечения и индивидуальной реакции на болевые ощущения. Следовательно, клинические проявления травмы селезенки не могут быть положены в основу конкретизации давности ее наступления. Вероятное высказывание о давности возникновения травмы в пределах 12 часов до момента оперативного вмешательства может быть основано на клинических данных о производстве реинфузии излившейся в брюшную полость крови. Как правило, такой временной промежуток, зачастую, не удовлетворяет следствие. Да и использование антикоагулянтов позволяет реинфузировать и более «старую» кровь.
Анализ архивного материала показывает, что для решения вопроса о давности травмы селезенки эксперты зачастую используют данные М.А Сапожниковой (1988), согласно которым уже в первые 6 часов после травмы органа количество крови в брюшной полости может составлять от 500 до 1000 мл, а через 12 часов приближаться даже к 2000 мл. По мнению автора, такая кровопотеря наиболее постоянно наблюдается при разрывах в области ворот селезенки, подкапсульных гематомах с нарушением целостности капсулы. По нашим данным, при повреждениях, локализующихся в области ворот селезенки, через 11-14 часов после травмы наблюдался объем кровотечения в 3000 мл, в других случаях через сутки он составлял 600 - 800 мл, а через 2 суток наблюдались объемы кровотечения в 300 и 1800 мл. Следовательно, объем кровотечения также не может быть положен в основу определения давности возникновения повреждения селезенки.
Объективное решение вопроса о давности возникновения повреждений селезенки возможно лишь на основании гистологического исследования.
Специальных исследований по данному вопросу не проводилось. Описание гистологических картин, свидетельствующих о давности повреждений селезенки, встретилось нам в трудах М.А.Сапожниковой (1988) и Ю.И.Соседко (2001).
По М.А.Сапожниковой (1988), сроки давности разрыва при гистологическом исследовании травмированной селезенки устанавливаются по изменению крови в возникшей гематоме и реакции окружающей ткани селезенки. Ориентироваться на наличие в пульпе железосодержащего пигмента для определения сроков давности кровоизлияния нельзя, так как в норме в селезенке не только депонируются, но и разрушаются форменные элементы крови и поэтому отложение зерен гемосидерина происходит в физиологических условиях. По данным автора, в ближайшее время под капсулой или в пульпе селезенки скапливаются эритроциты, границы которых бывают четко различимы. Вокруг сформированной гематомы развиваются перифокальный отек и полнокровие синусоидов пульпы. Со 2-3-го дня удается различить отделение плазмы и фибрина от форменных элементов крови. В последних появляются признаки гемолиза, начинающиеся в центре гематомы. Пропитывание кровью пульпы селезенки не стирает ее структуры, разрушение крови в ней происходит в те же сроки, что и в подкапсульной гематоме. Первые признаки организации гематомы начинают выявляться к 5-му дню после травмы, когда обнаруживается пролиферации фибробластов, отходящих от стенок капилляров. Четко сформированной капсулы вокруг гематомы не удается определить в ближайшие 3 недели после получения травмы. Рубцов в исходе травмы селезенки в отдаленные ее сроки не определяется. Возможно формирование кист через несколько лет после травмы.
По Ю.И.Соседко (2001), установление времени возникновения повреждений селезенки по результатам микроскопии весьма затруднительно. Автор считает, что решение этого вопроса возможно лишь с известным интервалом допуска, не конкретизируя этот интервал. По мнению автора, особенно сложно диагностировать ранние сроки травмы, при которых основным диагностическим признаком является клеточная реакция ткани селезенки, что обусловлено анатомической структурой самой селезенки, содержащей значительное количество клеточных элементов. Объективным показателем давности образования подкапсульной гематомы селезенки является лейкоцитарная реакция, которая в зоне повреждения начинает достоверно определяться через 2-3 часа. Из гранулоцитов постепенно образуется демаркационный вал, который под микроскопом виден после 12 часов, завершая свое формирование к концу суток. Распад гранулоцитов в области повреждения селезенки начинается на 2-3 сутки; на 4-5 сутки происходит массивный распад гранулоцитов, когда отчетливо преобладает ядерный детрит. В свежем кровоизлиянии структура эритроцитов не изменена. Гемолиз их начинается через 1-2 часа после травмы. Граница свежих кровоизлияний с окружающими тканями прослеживается нечетко. Затем по периферии откладывается фибрин, который через 6-12 часов отчетливо отграничивает гематому от окружающей ее паренхимы. В течение 12-24 часов фибрин уплотняется в гематоме с распространением на периферию, затем он подвергается организации. Свидетельством того, что с момента травмы прошло не менее 3-х суток, являются признаки организации тромбов в сосудах селезенки. Составные элементы гематомы – эритроциты, клетки белой крови, фибрин. К 3-м суткам определяются начальные проявления резорбции продуктов распада эритроцитов с формированием сидерофагов. С этого же периода гемосидерин виден на гистопрепаратах интрацеллюлярно. Выход мелких зерен гемосидерина из распадающихся макрофагов наблюдается с 10-12 суток (ранний период) до 2-х недель. Для их обнаружения необходимо исследовать гистологические препараты, окрашенные по Перлсу. На препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, чем «моложе» гемосидерин, тем он светлее (желтого цвета). Темно-коричневая окраска глыбок гемосидерина указывает на то, что с момента травмы прошло не менее 10-12 суток. Гистоцитарно-фибробластическая реакция, выявляемая на 3-и сутки после травмы, свидетельствует о начальном процессе организации подкапсульной гематомы селезенки. На 5-е сутки формируются коллагеновые волокна. Тяжи из гистоцитарно-фибробластических элементов, отдельные новообразованные сосуды врастают в зону повреждений. Процесс резорбции и организации гематомы продолжается вплоть до образования капсулы, для формирования которой необходимо не менее 2-х недель.
Результаты произведенных нами исследований гистологического архивного материала (148 случаев) и собственных гистологических исследований по произведенным экспертизам (72 случая), с учетом закономерностей общего процесса репаративной регенерации, в котором проявляется единство воспаления, регенерации и фиброза, позволяют высказать следующую точку зрения по данному вопросу.
При травме селезенки гистологически наблюдаются разрывы капсулы и паренхимы органа с кровоизлияниями в участках повреждений. Часто кровоизлияния имеют вид гематом с четкими краями, заполняющих повреждения. В зависимости от тяжести травмы наблюдаются крупные разрывы капсулы и паренхимы, паренхиматозные разрывы с образованием подкапсульной гематомы и множественные разрывы капсулы и парехимы с участками деструкции ткани, фрагментацией и образованием мелких внутрипаренхиматозных повреждений с кровоизлияниями. Паренхима в неповрежденных участках резко малокровна.
|
