По нашим исследованиям, при травме с повреждением селезенки и со смертельным исходом на месте происшествия гематомы в зоне повреждений органа состоят в основном из неизмененных эритроцитов и клеток белой крови без перифокальной клеточной реакции. Признаки резорбции и организации отсутствуют.
При благоприятном исходе и оперативном удалении поврежденной селезенки, через 2 часа после травмы наряду с описанной картиной наблюдается умеренное количество неизмененных гранулоцитов в составе гематом. Перифокальной клеточной реакции не обнаруживается, лишь местами в синусах, территориально приближенных к поврежденному участку, отмечаются немногочисленные мелкие скопления гранулоцитов.
Через 4-6 часов отмечается нечетко выраженная концентрация в основном неизмененных гранулоцитов по краям гематомы, выпадение фибрина в виде зерносто-нитчатых масс. В составе гематомы определяются гемолизированные эритроциты, расположенные преимущественно по центру гематомы.
Примерно через 7-8 часов гематома представлена в основном гемолизированными эритроцитами. Неизмененные эритроциты определяются лишь местами по краю гематомы. Среди гранулоцитов встречаются немногичисленные распадающиеся клетки. Гранулоциты по краям гематомы образуют мелкие немногочисленные скопления, местами формирующие структуры, типа демаркационного вала (рис.8).
8-а
 8-б
8-в
Рис.8. Разрыв селезенки. Давность около 7-8 часов.
а, б – скопление гранулоцитов по краям гематомы, немногочисленные распадающиеся гранулоциты, местами формирующие структуры типа демаркационного вала; в – гемолизированные эритроциты в составе гематомы. Окраска гематоксилин эозином.
10-а
10-б
Рис. 10. Разрыв селезенки. Давность около 11-12 часов. Формирование четкого демаркационного вала, в составе которого множество распадающихся гранулоцитов.
К 11-12 часу количество распадающихся гранулоцитов значительно возрастает. Гранулоциты, неизмененные и распадающиеся в различном количественном соотношении, формируют довольно четкий демаркационный вал на границе с неповрежденной паренхимой. Отдельные гранулоциты, как в составе гематомы, так и в зоне перифокальной гранулоцитарной инфильтрации, с признаками распада. Фибрин наиболее уплотнен по краям гематомы в виде лентовидно-глыбчатых масс.
К 24 часам наблюдается множество распадающихся гранулоцитов в составе гематомы и демаркационного вала.
В дальнейшем количество гранулоцитов в синусах ближайшей перифокальной зоны постепенно уменьшается. Отмечается набухание ретикуло-эндотелиальных клеток, выстилающих синусы. Количество распадающихся гранулоцитов увеличивается, фибрин уплотняется.
К 2,5 – 3 суткам в селезенке наблюдается, так называемый «немой» период. Это самый неинформативный промежуток времени, в котором отмечается отсутствие перифокальной реакции (лейкоцитарной и пролиферативной), что может быть обусловлено определенным этапом травматического процесса, в котором пролиферативные изменения еще не начались, а лейкоцитарная реакция уже закончилась.
К концу 3-х суток по краю гематомы и на границе с неповрежденной паренхимой можно обнаружить немногочисленные сидерофаги. Со стороны неповрежденной паренхимы в уплотненные массы фибрина в виде нечетко выраженных тяжей начинают врастать гистио-фибробластические элементы.
Процессы организации повреждений в селезенке происходят в соответствии с общими законами заживления тканей. Характерным признаком продуктивного, или пролиферативного, воспаления является преобладание в морфологической картине пролиферативного момента, то есть размножения тканевых элементов, разрастания ткани. Наиболее часто процесс разрастания при продуктивных воспалениях происходит в опорной, межуточной ткани. При микроскопическом исследовании такой растущей соединительной ткани обнаруживается преобладание молодых форм соединительнотканных элементов – фибробластов и, наряду с ними, в различном количественном соотношении встречаются гистиоциты, лимфоидные элементы и плазматические клетки.
К 6-7 дню начинается формирование капсулы гематомы. Тяжи гистио-фибробластических элементов в виде хаотично и упорядоченно расположенных структур врастают в гематому, местами с образованием нежных, тонких коллагеновых волокон, что очень хорошо видно при окраске по ван-Гизон. Количество сидерофагов в составе формирующейся капсулы значительно увеличивается. В селезенке новообразование сосудов в области организации повреждения не происходит. Это связано с особенностями строения пульпы органа, сосуды которой имеют вид синусоидов.
К 7-8 дню гематома представлена гемолизированными эритроцитами, огромным количеством ядерного детрита распавшихся эритроцитов, фибрина. Последний в виде плотной эозинофильной массы четко отграничивает гематому от неповрежденной ткани. Со стороны паренхимы в гематому на значительном протяжении врастают множественные тяжи из гистиофибробластических элементов, среди которых при окраске по Перлсу определяются сидерофаги. Местами вокруг гематомы видна формирующаяся капсула, состоящая из упорядоченно ориентированных фибробластов, фиброцитов, коллагеновых волокон. В составе капсулы также определяются сидерофаги.
11-а
11-б
Рис. 11. Разрыв селезенки. Давность около 7-8 дней. Сидерофаги в составе формирующейся капсулы. Окраска по Перлсу.
Рис. 12. Разрыв селезенки. Давность около 7-8 дней. Формирование капсулы гематомы. Окраска гематоксилин-эозином.
13-а
13-б
13-в
Рис. 13. Разрыв селезенки. Давность около 7-8 дней. Тонкие коллагеновые волокна в составе формирующейся капсулы гематомы. Окраска по ван-Гизон.
К 9-10 суткам наряду с сидерофагами отмечается внеклеточное расположение гемосидерина в виде зерен и глыбок.
При сроке около 1 месяца гематома полностью представлена гемолизированными эритроцитами, тенями эритроцитов, глыбками фибрина, местами с примесью ядерного детрита. Гематома окружена капсулой различной степени зрелости. По наружному ее краю соединительная ткань умеренной зрелости, представлена волокнами, богатыми клеточными элементами фиброцитарного типа, довольно упорядоченной расположенных. На остальном протяжении капсулы соединительная ткань незрелая, состоит из гистиоцитарно-фибробластических элементов, макрофагов, лимфоидных клеток, с наличием немногочисленных коллагеновых волокон. Местами определяются глыбки гемосидерина. От капсулы в гематому на значительном протяжении врастают тяжи гистиоцитарно-фибробластических элементов.
В дальнейшем капсула гематомы превращается в зрелую волокнистую соединительную ткань, бедную клеточными элементами. На месте гематомы постепенно образуется кистозное образование, иногда выполненное бесструктурными массами. На месте мелких разрывов при сроке около 3-4 недель формируется рубец, состоящий из соединительной ткани умеренной зрелости, представленный коллагеновыми волокнами и клеточными элементами типа гистиоцитарных в умеренном количестве. В составе рубца пределяются глыбки и зернышки внеклеточно расположенного гемосидерина.
Методика забора материала для гистологического исследования.
Забор материала для гистологического исследования должен осуществляться с учетом закономерностей процессов репаративной организации. Воспаление, регенерация и фиброз всегда и наиболее выражено протекают в области краев и конца разрыва или края гематомы. Поэтому эти области наиболее информативны в гистологическом отношении для определения по гистологической картине давности повреждения.
Большое значение имеет и окраска гистопрепаратов.
Глава 7
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ ЭКСПЕРТНЫХ ЗАДАЧ ПРИ ТРАВМЕ СЕЛЕЗЕНКИ
Успешное решение судебно-медицинских вопросов закрытой тупой травмы живота с повреждением селезенки зависит от полноты информации по данной травме. В этом аспекте большое значение имеет совместная работа со следственными и судебными органами. По закону эксперт не вправе самостоятельно добывать информацию и на предварительном этапе экспертизы полностью зависит от следственных данных. Совместные действия судебно-медицинского эксперта и следственных органов – ключ к научно обоснованному решению вопросов установления механизмов образования повреждений селезенки и давности их возникновения.
От следствия судебно-медицинскому эксперту необходимы развернутые сведения о факте травмы – достаточно развернутая следственная версия происшедшего; клинические данные – подлинник истории болезни с протоколом оперативного вмешательства и клинического макроскопического описания удаленного органа; подлинник акта патологоанатомического исследования удаленной селезенки; макропрепарат удаленной селезенки, изъятый и приобщенный как вещественное доказательство к материалам дела; гистологические препараты – блоки и стекла. При недостатке информации - материалы дела – допросы хирургов, удалявших селезенку, и патологоанатомов, исследовавших ее. В случае отсутствия этих данных, эксперт должен известить следователя об их предоставлении для производства экспертизы.
При изучении представленных следствием данных на стадии исследования судебно-медицинский эксперт должен выявить морфологические особенности повреждения селезенки, его локализацию на органе, форму и направление. Эти данные могут быть получены при изучении медицинских документов и материалов дела. Однако самым информативным является изучение макропрепарата удаленной селезенки. При его изучении следует обратить внимание на морфологию повреждения, его особенности, локализацию, форму, направление и состояние капсулы в области связочного аппарата. Произвести правильный забор ткани для установления давности образования повреждения. В случае отсутствия макропрепарата можно прибегнуть к моделированию механизма образования повреждения с учетом клинических и морфологических данных.
Однозначный вывод о механизме образования повреждения должен быть основан на широком информационном поле. При недостаточной информации о повреждении, эксперт, констатируя это обстоятельство, должен описать все возможные механизмы его образования. Что позволит следствию использовать эти варианты при производстве следственных экспериментов и установить возможность причинения травмы селезенки при тех или иных обстоятельствах. Заключение о давности образования повреждения может быть дано только на основании данных гистологического исследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Уважаемый читатель! Приятно, что Вы, проявив заинтересованность, прочитали наш труд до заключения. В нем мы постарались обобщить существующие литературные данные и, на их основе, используя данные собственных исследований, высказать свою точку зрения по вопросам определения механизмов образования повреждений селезенки и давности их возникновения. В своем труде мы сознательно привели лишь один пример по данной проблеме, считая некорректным написание каких-либо образцов для решения задач, стоящих перед судебно-медицинским экспертом. Ситуационное многообразие дает основание читателю самому сделать выбор подхода к решению поставленных следствием вопросов. Будем признательны, если наши данные заинтересовали Вас. Наше решение вопросов механизма образования повреждений селезенки и давности их образования с учетом законов физики и заживления тканей прошло практическую проверку успешно. Однако мы не претендуем на окончательный вариант в этом вопросе, поскольку многоэлементный подход к травме селезенки еще требует дальнейшей научной разработки.
БИБЛИОГРАФИЯ
Абрикосов А.И. Основы общей патологической анатомии. – Наркомздрав СССР : Биомедгиз, 1938. – 486с.
Александрович Л.П. Закрытые повреждения селезенки. Сб. тр. Сталинабадского гос. мед. инст. – Сталинабад, 1949. – Т. 4. – с.61-69.
Апанасенко Б.Г. Повреждения живота и его органов//Неотложная хирургия груди и живота. – Л., 1984. – С. 225-241.
Бабаянц Е.С. Разрывы внутренних органов в судебно-медицинской практике. В кн. Здравоохранение и медицина в Северной Осетии. Орджоникидзе. – 1958. – Вып. VIII., ч. II.-С.301-320.
Березнеговский Н. Повреждения и хирургические заболевания селезенки. – «Русская хирургия», отдел 35, Спб, 1909. – С.61.
Вишневский Г.А. Характеристика наружных повреждений при закрытой травме живота.//Судебно-медицинская экспертиза в следственной практике. - Оренбург, 1973.-С.84-86.
Вознесенский В.П., Иванов В.А. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медгиз, 1959.
Горшков С.З., Волков В.С. Закрытые повреждения живота. – М.: Медицина, 1978. – 216с.
Гофман Э Учебник судебной медицины: Пер.с немецкого. – СПб., 1879.
Громов А.П., Крюков В.Н., Поркшеян О.Х. Судебно-медицинское установление механизма образования повреждений, причиненных тупыми предметами//Первый всесоюзный съезд судебных медиков. – Киев, 1976. – с.183-184.
Громов А.П., Крюков В.Н., Солохин А.А. Современное состояние и основные направления дальнейшего развития судебно-медицинской экспертизы повреждений //Второй всесоюзный съезд судебных медиков. – Минск, 1982. – с.103.
Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь. – М.: Медицина, 1987. – С. 233-240.
Елисеев В.Г. Гистология. – М.: Гос.издат.мед.лит., 1963.
Збыковская Л.А., Зетель Ф.З. Закрытая травма живота//В кн. Закрытая травма живота и забрюшинных органов. – М., 1961. – С. 19-25.
Ершова Н.В., Карандашев А.А. Судебно-медицинская экспертиза травмы селезенки//История, современность и перспективы судебно-медицинской экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (Сборник трудов ЦСМЛ МО РФ к 100-летию М.И.Авдеева). – М., 2001 – С.92-96.
Иродов И.Е. Основные законы механики. – М.: Высшая школа, 1978. – С. 43,85-90,236.
Истомина А.П. Подкожные повреждения органов брюшной полости//Нов.хир.архив. – 1929. – Т. 18, кн. 1-3. - № 69-71. – С. 253-258.
Карандашев А.А. Повреждения селезенки в зависимости от вида тупой травмы. В сб. Материалы II всероссийского съезда судебных медиков. – Иркутск-Москва, 1987. – С. 141-143.
Криворотов И.А. Закрытые повреждения живота//Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.-М.,1949.-Т.12.-С.475-511.
Крюков М.М. К вопросу об оперативном лечении травматических повреждений селезенки. Дисс. Спб, 1901. – 132с.
Кузанов Е.И. Закрытые повреждения печени и селезенки. – Тбилиси, 1962. – 175с.
Матышев А.А. Распознавание основных видов автомобильной травмы. – Л.: Медицина, 1969. – 128с.
Международная анатомическая номенклатура. Под ред. С.С.Михайлова. – М.: Медицинаа, 1980. – с.240.
Муханов А.И. Судебно-медицинская диагностика повреждений тупыми предметами. – Тернополь, 1974. – 507с.
Науменко В.Г., Митяева Н.А. Гистологические и цитологические методы исследования в судебной медицине. – М.: Медицина, 1980. – 305с.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985. – с.368.
Попов В.Л Черепно-мозговая травма. – Л.: Медицина, 1988. – 240с.
Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. – М.: Медицина, 1985.
Райкевич Н.П. Двухфазные разрывы печени и селезенки//Хирургия. – 1984. № 3. – С. 73-75.
Рамм М.Г. Травмы живота//В кн. Основы травматологии под ред. В.В.Гориневской. – М., 1938.
Розанов Б.С. Закрытые повреждения живота//Новый хир. архив. – 1936.- Т.35 - № 3. – С. 397-418.
Савченко С.В. Судебно-медицинская оценка механизма повреждений селезенки при травме тупыми предметами. Дис.канд.мед.наук.-М.,1992.-170с.
Сапожникова М.А. Морфология закрытой травмы груди и живота. - М.: Медицина, 1988.-160с.
Серов В.В., Пауков В.С. Воспаление. – М.: Медицина, 1995. – 640с.
Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. – М.: Медицина, 1973. – Т.II.
Солохин А.А. Судебно-медицинская экспертиза в случаях автомобильной травмы. – М.: Медицина, 1968. – 236с.
Солохин А.А., Бедрин Л.М. Таблицы и схемы по судебной медицине. Общие вопросы травматологии: Учебно-методические рекомендации для студентов, интернов и врачей. – Москва-Ярославль, 1985. – 84с.
Соседко Ю.И., Карандашев А.А., Новиков Ю.А. Подкапсульные повреждения селезенки//Военно-медицинский журнал. – 1986. - № 3. – С. 39-40.
Соседко Ю.И., Карандашев А.А. Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы травмы органов живота. В сб. Материалы III Всероссийского съезда судебных медиков. – Саратов, 1992. – ч.I. – С. 150-151.
Соседко Ю.И. Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупыми предметами. – Ижевск, 2001. – 230с.
Соседко Ю.И., Иванова Н.А. Судебно-медицинская оценка подкапсульных повреждений селезенки//Суд.-мед.эксперт. – 1991. - № 2. – С. 13-17.
Таиров А.И. К вопросу о механизме и клинике подкожных травматических разрывов селезенки//Вест.хир. – 1940. - № 5. – С. 460-463.
Фениш Х. (при участии Даубера В.) Карманный атлас анатомии человека. – Минск : Вышэйшая школа, 2000. – С. 268.
Berger E. Die Verletzungen der Milz und ihre chirurgisch Behandlung. Archiv klin/ Chirurg, 1902.
Dahiya S. Delayed rupture of the Spleen//J.Surg. – 1976. – Vol.61, N 5. – P. 295-296.
Edler L. Die traumatischen Verletzungen der parenchymatosen Unterleibsorgane. Arch. Klin/ chir, 1886.
Heineke H. Die Сhirurgie der Milz. В кн.: Handbuh der praktischen Chirurgie. Stuttgart, 1913, III, 693-726.
Hertzann J., Mesdelsohn D. Delayer splenic rupture a trua entily//Chin. Radiol.-1984.-Vol. N 5.-P.393-396.
Kon J. Der Mechanismus und die Pathologische Anatomie der subkutanen Verletzungen der Milz. Vjschr. Gerichtl. Med. 1907.
Лабульбен А. Новые элементы патологической анатомии описательной и гистологической. Спб, 1880. ч. II.
Mayer L. Die Wunden der Milz. Leipzig, 1878.
Planson V. Etude sur les cotusions et ruptures traumatigues de la rate. These pour le doctorat en medecine. Paris, 1909.
Schonwerth F. Ueber subcutane Milzrupturen. Dtsch. med. Wschr. 1902, 25, 446-448. |
