Осложнением первого (и в данном случае фатального) явилось развитие отека мозга с дислокацией и с вклинением ствола в большое затылочное отверстие. Отек ГМ в данном случае непосредственная причина смерти.

Осложнение НЯК (в виде кровотечения) явилось поводом для госпитализации – насколько я понял, больная поступила с синдромом кровопотери, о чем свидетельствуют данные лабораторных методов исследования. Фатальность кровопотери оценить трудно – нет данных о гематокрите, но не исключено что шок (если таковой имелся; согласен с Vladpatholog, оценивать шок нужно в соответсвии с клиникой), то это – геморрагический шок (повода говорить об ИТШ, на основании изложенных данных, не вижу), и шок принимается во внимание в танатологическом анализе, как также грозное осложнение, которое могло привести к смерти больной.

Места хронической патологии сердца в основном диагнозе, в данной ситуации, не вижу. Проявления декомпенсации сердца, обнаруженные на вскрытии, в виде транссудации жидкостей в полости тела, могут быть следствиями неадекватного и бесконтрольного восполнения ОЦК (в условиях патологии сердца, и имеющегося цирроза печени) – нужно внимательно посмотреть листы назначений или листы интенсивной терапии. Интересно – имелись ли транссудаты в полости при поступлении?

Это в общем, а в частности – нужно оценить каждое из осложнений выявленных заболеваний, с учетом времени их возникновения, их тяжести и возможных пересекающихся взаимоусугубляющих путей пато- танатогенеза. А то в основное заболевание просится и цирроз печени со своим асцитом (как отражением декомпенсации функции печени с развитием портальной гипертензии) .

Таким образом, в данном случае, имеет место расхождение КЛ и ПА диагнозов, так как патология кишки при жизни верифицирована не была, а осложнение данного (конкурирующего) заболевания - кровотечение с развитием геморрагического шока недооценено (еще раз повторю - оснований говорить о другом виде шока, в частности ИТШ, не вижу).

В своей практике, периодически, комбинированные заболевания выставляю. Не скажу, что часто, но бывает. Однажды сформулировал в диагнозе 2 основных и одно фоновое. Иногда ловлю себя на мысли, что выражение «горе от ума» справедливо – порой танатологический анализ случаев приводит к полной неразберихе, либо к удивительным комбинациям «основных» заболеваний.

С уважением.

Мы ставим и шифруем, если есть, инсульт (впрочем как и инфакрт миокарда) сразу в основное (не буду лишний раз говорить о неадекватности такого положения с точки зрения причинно-следственного взаимоотношения, но, как говорится, имеем, что имеем).

Признаков шока и сепсиса по описанию не вижу. Кровоизлияния вполне могут быть диапедезными из венозного русла. А стазы и сладжи, при желании, можно увидеть в любом трупе.

Дальше - какова причина асцита? Он печеночного или сердечного генеза? Вы не указываете спленомегалию и мне видится, в таком случае, что он сердечный, учитывая еще и наличествующие гемосидероз легких, гидроторакс и венозное полнокровие внутренних органов ( не указано, правда, есть ли при этом цианотическое уплотнение почек, селезенки и т.д., характероное для хронического застоя).

Какова давность инфаркта могза (по данным гистологии естесственно) и когда он был выставлен клиницистами? Сколько после установки этого диагноза она прожила?

Если бы не было инфаркта мозга и декомпенсированных сердечных дел - привел бы НЯК к смерти как самостоятельная единица? По анализам крови - ничего смертельного, имеет место хроническая (пускай и тяжелая - хотя показатели Нв очень даже приличные для тяжелой анемии) постгеморрагическая анемия. Неплохо было бы еще взглянуть какой сдвиг влево (регенераторный, дегенеративный и т.д.), а также на гематокрит и, особенно, цвет показатель - это подскажет давность кровопотери. Пораженная кишка не перфорирована, перитонита нет... - короче, видимых причин умереть напрямую от НЯКа нет. Считаю, что НЯКу в основном заболевании делать нечего - тем более, насколько я поняла, больная поступила с сердечными делами и какой-то непонятной, а не постгеморрагической анемией (НЯК ни при госпитализации, ни при экзитус у клиницистов не звучал, в клиническом диагнозе был вообще Са кишки выставлен).

Я бы сформулировала свое понимание диагноза так (опять же, если первноначальное описание ситуации было верным):

Основное: Ишемический (или геморрагический - не была указана форма) инфаркт правой затылочной доли головного мозга. Стенозирующий атеросклероз церебральных, коронарных, почечных.... (и других если есть) артерий. Диффузный миокардиосклероз, сосудистный нефросклероз... ГБ, эксцентрическая гипертрофия сердца (или его отделов). Гемосидероз легких. Язвенный атерокальциноз (или другая форма атеросклероза) аорты и подвздошных артерий.

Осложнение: Отек-набухание головного мозга с дислокацией и вклинением ствола в большое затылочное отверстие. Острое венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Двусторонний гидроторакс. Асцит. Двусторонняя нижнедолевая (или другая локализация) пневмония (указать какая, но только не гипостатическая).

Сопустствующее: Неспецифический язвенный колит (указать морфологическую форму и объем поражения), хроническая постгеморрагическая анемия (по клиническим данным от ... числа). Мелкоузловой цирроз печени.

Кстати, уважаемые коллеги, с прошедшим Днем Медработника!

Добавлено (2010-06-23, 9:46 PM)
---------------------------------------------
Еще, уважаемые коллеги, добавлю в защиту уважаемой Ann.

Она НАША молодая коллега, а вы так на нее навалились невежливо...
Понятно, чтобы правильно подать случай, нужно полностью его осмыслить - а для этого нужен и опыт и вскрытий ,и микроскопии, и написания диагнозов, и проведения конференций и т.д.
Нужно тактично уточнять, подсказывать, а не пренебрежительно отмахиваться. Тем более, этот случай реально сложный даже для таких прожженных, как мы с вами.
Попытки всех НАШИХ коллег разобраться нужно только приветствовать, а, иначе, зачем мы все тут собрались?

Написала этот пост, памятуя о том, как мне самой помогали и помогают до сих пор мои старшие коллеги и учителя, за что им низкий поклон. Никогда, никто, ни в чем не отказал. Ни одного косого взгляда, ни одной пренебрежительной фразы, ни одной отмашки. Никогда. Только искреннее желание помочь. Давайте не губить нашу традицию взаимопомощи, тем более, что наша специальность, пожалуй, единственная из всех специальностей, в которой сохранилась ТАКАЯ доброжелательность и коллегиальность.

Уважаемая, Ann - подготовьте, пожалуйста, случай для обсуждения, с клинико-лабораторными деталями (ну не по каждому из 19 к/д, а по ключевым моментам). Сообща, по возможности, и выстроим все в логическую цепочку!

Итак,
Больная 1945 г.р., поступила в т/о 12.03. 2010 г.
На момент поступления:
АД – 110/70 мм.рт.ст. Температура тела 36.6. Жалобы при поступлении на одышку при незначительной физической , отёки на ногах, слабость, головокружение.
Анамнез заболевания: В течении многих лет страдает ГБ, ИБС, мерц. аритмией. В поликлинику обращается редко, лекарственные препараты принимала не регулярно. Усиление одышки отмечает с октября 2009.Значительно ухудшилось состояние около месяца назад – нарастала одышка, слабость.
С выраженной одышкой, обморочным состоянием доставлена СП. Госпитализирована в АиР.
Анамнез жизни – ВСЕ ОТРИЦАЕТ. )))
Объективный осмотр:
Состояние тяжелое. В сознании, передвигаться самостоятельно не может из-за выраженной слабости. Отёки голеней и стоп.
ЧДД 26 в мин. Перкуторно притупление в нижних отделах. При аускультации дыхание везикулярное , ослаблено в нижних отделах, больше слева, влажные хрипы в нижних отделах. Сердечные тоны приглушены, аритмичные, ЧСС 90.
Анализы при поступлении: ОАК от 12. СОЭ 52, Л 10,3; Hb 55; гематокрит 17, 0 (N 35,0 – 50,0), Тр 695, Э 2, П 4, С 56, Лф 23, М 5. БАК от 13 мочевина 5,3 , креатинин 65, протр. индекс 71, общ. белок 74. На Rg зак-е: застой в МКК, возможен гидроторакс в левой плевральной полости.

Добавлено (2010-06-24, 1:51 PM)
---------------------------------------------
Из дневников:
12.03 – диурез достаточный (инфузия 1050 – диурез 2100), остальные показатели в норме, состояние стабильное, тяжелое. Лечение Рингер, «полярка», гепарин 10 тыс. 1 раз, трентал, дигоксин 2 р х 1мл, лазикс 2 мл х 2 р, цефатоксим 2 мл х 2 р., дексометазон 8 мг х 1 р, омепразол, аспирин.
17.03-27.03 – без изменений, лечение прежнее. Невролог: ДЭФ, вестибулопатия, синкопальное состояние на фоне СС патологии. ФГДС от 24.03 – поверхностный гастродуоденит.
28.03 – состояние резко ухудшилось, сопор, ЧД 22, в легких проводятся хрипы, Cor тоны глухие аритмичные, ЧСС 90 АД 60/40. Живот – отек брюшной стенки, болезненный во всех отделах, печень +5 см, обильный черный стул. Ставят диагноз: ИБС, МА, ХСН 2 б, отек легких, отек мозга, ОНМК ? Консуль.хирурга: данных за хир. патологию не выявлено. ФГДС: патологии не найдено.
Ан-зы: СОЭ 51, Hb 66, гематок. 21,7, Л 39,4, Э 3,11, П 9, С 82, Лф 5, М 4.; мочевина 9,8, креатинин 89. Последний анализ мочи от 25.03: уд.вес. 1020, белок 0,45, эпит. 10-15, Л 10-8, бак.++.
КТ: признаки ишемического инсульта в правом полушарии, кистозноглиозная трансформация базальных структур с обеих сторон и затылочной доли справа, смешанная гидроцефалия.
Лечение: гепарин отменен, гордокс 200, лазикс 4,0 х 1 р.,квамател 20 мг х 1 р, физ.р-р 1000 мл.
29.03 - левосторонний гемипарез, таны Cor глухие, сист. шум на верх. и в т. Боткина. Гемодинамика поддерживается на дофамине 3 мл/ч. АД 100/60. Влажные хрипы в зад-бок. отделах с обеих сторон. Олигоурия без реакции на стимуляцию (17,03 – 27,03 – диурез не указан). Зловонный стул черного цвета. Кал на скрытую кровь резко +., мочевина 28,9; креатинин 388; СОЭ 37, Hb 91, гематокр. 0,305; Л 42. ЭКГ: мерцание предсердий -78, наруш. Реполяризации по ниж-бок. Стенки ЛЖ. Rg: застойная пневмония справа. Трансфузия крови 480, плазма 540
30.03. – кома 1.
31.03 – смерть.

Добавлено (2010-06-24, 2:00 PM)
---------------------------------------------
Из протокола: «…Головной мозг, в области затылочной доли правой гемисферы очаг размягчения ткани 2,5 х 1,5 х 2,0 см. В области миндалин мозжечка выраженная борозда вдавления.…В плевральных: справа 300 мл прозрачной жидкости, слева – спайки по всем поверхностям. В брюшной более 1000 мл, аналогичного хар-ра жидкости…. Сердце 470 г., миокард дряблый, неравномерного кровенаполнения, на разрезе множественные диффузно расположенные прослойки белесоватой ткани…слизистая толстого к-ка от середины поперечноободочной к-ки резко отечная, гиперемирована, с выраженной складчатостью, эрозии, язвы от 0,3 до 1,0 см в диаметре, сероза не изменена. ...Печень плотная 1720 г., мелкобугристая, на разрезе узлы-регенераты от 0,3 до 1,0…Селезенка 140 г.».

Подробное гистологическое описание коллега не предоставил, с его слов «инсульт ишемический около 48 часов давностью, выраженный диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, микронодулярный мультилобулярный цирроз печени, в селезенке фибробласты, фиброциты, в почках и печени очаговая лимфо-лейкоцитарная инфильтрация стромы, в легких – перибронхиальная инфильтрация нейтрофилами, в альвеолах экссудативная жидкость, гемосидерин; надпочечники с некробиозом, в толстом кишечнике картина НЯКа, стазы и сладжирование крови в микроциркуляции, паравазальные кровоизлияния.».

Думаю, данный случай интересен и

P.S. renala, спасибо за защиту и поддержку ВАШИХ МОЛОДЫХ КОЛЛЕГ ))))

Сердечная декомпенсация и венозный застой (плюс еще и стенозирующий атеросклероз) привели , по-видимому, к полиорганной недостаточности и активации инфекции в легких и почках.
Цирроз печени и асцит вполне могут оказаться кардиальными (белок 74 не даст онкотичнскому механизму асцита реализоваться), плюс нет спленомегалии.

В таком случае, диагноз будет иметь несколько другой вид.

Основное: Ишемический инфаркт правой затылочной доли головного мозга. Стенозирующий атеросклероз церебральных, коронарных, мезентериальных, почечных.... (и других если есть) артерий. Диффузный миокардиосклероз, цианотическое уплотнение почек, селезенки, кардиальный цирроз печени. ГБ, эксцентрическая гипертрофия миокарда. Гемосидероз легких. Язвенный атерокальциноз (или другая форма атеросклероза) аорты и подвздошных артерий.

Осложнение: Отек-набухание головного мозга с дислокацией и вклинением ствола в большое затылочное отверстие. Острое венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Правосторонний гидроторакс. Асцит. Двусторонняя бронхопневмония. Острый ишемический эрозивно-язвенный колит, дегтеобразные массы в толстой кишке (или постгеморрагическая анемия по клиническим данным). Двусторонний пиелонефрит.

Вобщем, основной диагноз и осложнение, в любом случае, будет крутиться вокруг двух заболеваний - ОНМК и декомпенсированной ССН. Если в кишке точно НЯК и цирроз некардиальный, то это сопустствующие заболевания, если это не НЯК и цирроз кардиальный, то их поглотит основное заболевание и осложнение. Таково мое видение этой ситуации.

Но, хотел бы акцентировать внимание коллег на следующее:

1. На момент поступления (12.03.2010г.) – выраженная слабость, АД-110/70 (и это у гипертоника со стажем!), обморочное состояние, ЧСС 90, СОЭ – 52, Hb – 55, Ht – 17,0 (!!!)…. Она поступает уже с кровопотерей! До назначения антибиотика! Откуда кровотечение????

2. На протяжении пребывания в стационаре – стабильная гипотензия. За два дня до смерти – почечная недостаточность. Это шок! Какой шок? Геморрагический! Источник? Кишка (надо понимать толстая). Причина? Не знаю …. с учетом того что поведал Roman, но еще раз - она поступила уже с кровопотерей, до антибактериальной терапии, ну а подвергать сомнению мнение коллеги в отношении НЯК пока не вижу оснований. Интересно было бы еще узнать целесообразность назначения антибиотика при отсутствии признаков воспаления (гемограмма – геморрагическая).

3. На момент поступления проявлений реализации воспаления ни в каком органе нет, после антибиотикотерапии – пожалуста! Это не воспаление на фоне предрасполагающих факторов обусловленных «сердечными делами» (которыми больная болеет много лет). Это катастрофа микроциркуляции обусловленная шоком, с нарушением проницаемости стенок сосудов….

Таким образом, остаюсь при мнении, что Инсульт - без сомненения в основное, патологию кишки – тутда же. Отек с дислокацией – непосредственная причина смерти. Кишечное кровотечение, геморрагический шок – тоже сыграли свою роль, при чем, возможно явились предпосылками для ОНМК с ишемией ГМ.

1. Декомпенсированный миокард - падение силы сокращения - уменьшение ударного и минутного объемов - падение АД.
2. Декомпенсированный миокард - циркуляторная гипоксия - гипоксия гладкомышечных элементов стенок артерий - паретическое расширение артерий - падение АД.
3. Асцит (1000), гидроторакс (300), отеки нижних конечностей - при условии, если это из-за острого венозного застоя.
4. Кровопотеря за счет кишки, диапедезные потери.

Гематокрит 17 на момент поступления нужно оценивать очень осторожно - мы не знаем, что с ней было до госпитализации. Может у нее были носовые кровотечения вследствие ГБ, гемосидероз легких мог "оттянуть" на себя определенный объем эритроцитов, возрастная гипорегенераторная гипопластическая анемия... да что угодно. Тем более в крови нет регенераторных форм эритроцитов, которые могли бы прояснить ситуацию. Я бы не цеплялась за эту циферку.

На момент поступления лейкоцитоз - 10,3, аномально высокое СОЭ - 52! (определенный процент повышения даст низкий гематокрит, но все равно, это неприличное повышение) - вот и перестраховались антибиотиком, возможно даже хотели предупредить пневмонию. Тем более, что у такой больной, она более чем вероятна. Дальше конечно идет хороший подъем лейкограммы - регистрируется пневмония, пиелонефрит (активируется все, что так долго ждало своего часа. Полная разбалансировка функций организма и заниженный с возрастом иммунитет тому способствуют).

Соображения по поводу причины кровоизлияний:
1. Декомпенсированный миокард - циркуляторная гипоксия - гипоксия эндотелия капилляров - десквамация эндотелия - а) диапедезы; б) активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза - микротромбы, стазы, сладжи.
2. Декомпенсированный миокард - падение присасывающей функции правых отделов - венозный застой на уровне МЦР - подходит артериальная кровь - дополнительно расширение сосудов МЦР - диапедезы.

Считаю, что нет тут шока, просто наступила уже некурабельная и вышедшая из-под контроля сердечная декомпенсация со всеми вытекающими. И инсульт (ишемический), конечно же, ее рук дело. А все остальное - досадные мелочи.

Все, с меня хватит писанины.
Думаю, моя позиция по всему случаю понятна.
С уважением ко всем коллегам.

Уважаемая renala, давайте посчитаем объем кровопотери по формуле Moore (например):

КВП = ОЦКд x [(Нtд - Нtф)/Нtд], мл,

где: КВП - кровопотеря, мл;
ОЦКд - должный объем циркулирующей крови, мл. (грубо примем эту цифру за 4500 мл.);
Нtд - должный гематокрит для мужчин = 45, для женщин = 42, % ;
Нtф - фактический гематокрит больного, % (в данном случае – 17).

То есть КВП = 4500х[(42-17)/42] = 2678,5 мл!!!

Списывать подобные объемы кровопотери на диапедезы – смелое заявление! Да и зачем что либо додумывать и предполагать, когда имеем язвы слизистой кишки и черный кал (по дневникам - обильный черный стул не один день (явно не от кровяной колбасы или свеклы!))

В отношении остроты кровопотери сию минуту не готов ответить, надо подумать.

Добавлено (2010-06-25, 0:31 Am)
---------------------------------------------
Подострая кровопотеря.

Получается так, что за несколько часов или 2-3 суток женщина практически одномоментно потеряла почти 60% крови и никто этого не заметил, включая ее саму. Если предположить, что это толстая кишка натворила, то смоделируйте ситуацию - налейте в трехлитровую банку 2678,5 мл, посмотрите внимательно на этот внушительный объем, сопоставьте с диаметром просвета толстой кишки (от середины транверзум), приплюсуйте каловые массы, находящиеся в ней в этот момент, и сразу станет очевидно, что такой объем крови "фонтанировал" и "выстреливал" бы из ануса, причем не в виде дегтеобразных масс, а "живой" крови.
Не цепляйтесь за гематокрит 17 (причин его занизить в хроническом поле масса), в конце концов выяснится, что у них молодой-зеленый лаборант работает всего два дня и еще не научился правильно считать... и такое бывает. Я в запутанных случаях выясняю, кто именно делал анализ, иногда мне это полностью проясняет ситуацию...

Уважаемый Роман, приведите свой вариант диагноза (основное, осложнение, сопутствующее), как это сделала уже дважды я. Тогда станет понятна Ваша позиция вцелом по случаю и ход мышления. Изначально уважаемая Ann попросила именно это сделать.

Еще…. Зачем говорить о неизвестных нам фактах, подписывая их в угоду нашим умозаключениям (я имею в виду виртуального молодого-зеленого и бестолкового лаборанта, безосновательный ДВС синдром, о котором вы намекнули немного ранее, безосновательный стенозирующий атеросклероз брыжеечных артерий и др.). Давайте оперировать лишь фактами, которыми располагаем!