формулировка диагнозов: мультиказуальное заболевание - Форум
 
формулировка диагнозов: мультиказуальное заболевание - Форум
[ Новые сообщения · Участники · Правила форума · Поиск · RSS ]
Вы вошли как Гость
Текущая дата: Понедельник, 2016-12-05, 7:27 AM

Страница 1 из 212»
Форум » ФОРУМЫ ВРАЧЕЙ » Форумы врачей » формулировка диагнозов: мультиказуальное заболевание (ваше мнение по оформлению диагнозов)
формулировка диагнозов: мультиказуальное заболевание
AnnДата: Среда, 2010-06-23, 6:10 AM | Сообщение # 1
Патоморфолог с собственным мнением
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 31
Репутация: 2
Статус: Offline
Уважаемые патоморфологи! как часто в вашей практике вам приходиться выставлять более 2 основных заболеваний, так называемые мультиказуальные, дело в том что у большинства моих коллег они вызывают некоторую настороженность, надо признаться и у меня тоже )))

привожу пример случая: Больная провела в больнице 19 к/д, поступила с признаками ССН + анемия тяжелой степени.
Анализы при поступлении - Hb 63 г/л, кал на скрытую кровь +, СОЭ 51, сдвиг формулы влево.ЭКГ: мерц. предсердий, нарушение реполяризации по нижне-боковой ст. л. ж.; белок в моче 0,09, мочевина 5,3, креатинин 62.
За день до смерти: Hb 91, СОЭ 51, сдвиг сохраняется, олигоурия, креатинин 395, мочевина 9,8,т белок в моче 0,45.
Как признались клиницисты больна для них, была не понятна и осталась загадкой smile

клинический диагноз: Основной: ИБС: мерцательная аритмия, постоянная форма.
конкурирующий: ОНМК от ... в бассейне СМА справа, левосторонний гемипарез, отек мозга.
Осложнение: хсн 3 ст. 2 - сторонняя пневмония. сепсис. отек легких.
Сопутствующий: C- r кишечника. кишечное кровотечение. анемия тяжелой степени.

На секции: 2-сторонний гидроторакс по 300мл, асцит 1000 мл, выраженное венозное полнокровие паренхиматозных органов; диффузный мелкоочаговый кардиосклероз л.ж. с вовлечением МЖП; стенозирующий атеросклероз венечных артерий; НЯК, острая форма; ОНМК затылочной доли (1,5 х 2 х 2,5); отек с вклинением г.м.; 2- сторонняя серозная пневмония; мелкоузловой цирроз печени; ГБ; атеросклероз арты и ее ветвей; признаки ИТШ (подтвержденные гистологией, а так же гемосидероз легких, межуточный гепатит, нефрит, выраженная белковопаренхим. дистрофия органов, паравазальные кровоизлияния, стаз и сладжирование крови в микроциркуляции). рак не обнаружен.
Патологоанатомический диагноз:
основное:1 Мелкоочаговый кардиосклероз с вовлечением МЖП. Стенозирующий атеросклероз венечных артерий.
2. НЯК, острая форма.
3. ОНМК.
Осложнение: ХССН, декомпенсация. Мерцательная аритмия (по истории болезни). ИТШ. Состоявшееся кишечное кровотечение (по истории). Анемия сложного генеза. Отек г.м. с дислокацией ствола. 2 - сторонняя гипостатическая пневмония.
Сопутствующее: Мелкоузловой цирроз печени. ГБ. Атеросклероз аорты и ее ветвей.

Ваше мнение по оформлению и сопоставлению диагнозов.

 
VladpathologДата: Среда, 2010-06-23, 2:17 PM | Сообщение # 2
Генерал-лейтенант
Группа: Администраторы
Сообщений: 638
Репутация: 13
Статус: Offline
что, занчит "основное 1,2,3 "?
определитесь с непосредственной причиной смерти (собственно от этого во многом и зависит структура основного заболевания)
Сепсис-то есть или нет?
Шок - вы выставили без клиники? Исключительно гистологически (собственно чем он проявился клинически - где падение ад?)? Что стало этиологическим фактором?
В общем - не складывается диагноз из того, что написано и формулировки не совсем патологоанатомические. Пиведеите пожалуйста полный патологоанатомический диагноз и заключение (клинико-анатомический эпикриз).
В общем подробнее пожалуйста. Пока ощущение, что не будет тут 3 заболевания. В общем много чего не нравится в диагнозе. Хотя такие случаи были и я думаю будут.
P.S. Если ставите середечную патологию в основной диагноз, почему гипертоническая болезнь в сопутствующем?
с уважением.
 
РоманДата: Среда, 2010-06-23, 2:36 PM | Сообщение # 3
Профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 139
Репутация: 8
Статус: Offline
Я так думаю - в данном случае если говорить о комбинированном основном заболевании, то к рассмотрению должны быть приняты ОНМК и НЯК.

Осложнением первого (и в данном случае фатального) явилось развитие отека мозга с дислокацией и с вклинением ствола в большое затылочное отверстие. Отек ГМ в данном случае непосредственная причина смерти.

Осложнение НЯК (в виде кровотечения) явилось поводом для госпитализации – насколько я понял, больная поступила с синдромом кровопотери, о чем свидетельствуют данные лабораторных методов исследования. Фатальность кровопотери оценить трудно – нет данных о гематокрите, но не исключено что шок (если таковой имелся; согласен с Vladpatholog, оценивать шок нужно в соответсвии с клиникой), то это – геморрагический шок (повода говорить об ИТШ, на основании изложенных данных, не вижу), и шок принимается во внимание в танатологическом анализе, как также грозное осложнение, которое могло привести к смерти больной.

Места хронической патологии сердца в основном диагнозе, в данной ситуации, не вижу. Проявления декомпенсации сердца, обнаруженные на вскрытии, в виде транссудации жидкостей в полости тела, могут быть следствиями неадекватного и бесконтрольного восполнения ОЦК (в условиях патологии сердца, и имеющегося цирроза печени) – нужно внимательно посмотреть листы назначений или листы интенсивной терапии. Интересно – имелись ли транссудаты в полости при поступлении?

Это в общем, а в частности – нужно оценить каждое из осложнений выявленных заболеваний, с учетом времени их возникновения, их тяжести и возможных пересекающихся взаимоусугубляющих путей пато- танатогенеза. А то в основное заболевание просится и цирроз печени со своим асцитом (как отражением декомпенсации функции печени с развитием портальной гипертензии) smile .

Таким образом, в данном случае, имеет место расхождение КЛ и ПА диагнозов, так как патология кишки при жизни верифицирована не была, а осложнение данного (конкурирующего) заболевания - кровотечение с развитием геморрагического шока недооценено (еще раз повторю - оснований говорить о другом виде шока, в частности ИТШ, не вижу).

В своей практике, периодически, комбинированные заболевания выставляю. Не скажу, что часто, но бывает. Однажды сформулировал в диагнозе 2 основных и одно фоновое. Иногда ловлю себя на мысли, что выражение «горе от ума» справедливо – порой танатологический анализ случаев приводит к полной неразберихе, либо к удивительным комбинациям «основных» заболеваний.

С уважением.

 
scorceniДата: Среда, 2010-06-23, 8:35 PM | Сообщение # 4
Полковник
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 113
Репутация: 5
Статус: Offline
фигня какая то. хаос, набор штампов, нет целостной картины. мелкоузловой цирроз макро? межуточный гепатит микро??? 19 дней в стационаре без колоноскопии и биопсии???!!! откуда ИТШ? может токсическая дилятация толстой кишки на почве НЯК? а может это ишемический колит? илие еще чего... angry почему ГБ с атеросклерозом сопуствующие? если ИБС в качестве основной патологии

errare humanum est
больница №31 санкт петербург
 
renalaДата: Среда, 2010-06-23, 9:46 PM | Сообщение # 5
Эксперт
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 58
Репутация: 6
Статус: Offline
Да..., уважаемые коллеги, клубок болячек знатный. Поделюсь своими соображениями, хотя клинические и морфологические данные изложены неполно и несколько сумбурно. Но кое-что почерпнуть тут можно.

Мы ставим и шифруем, если есть, инсульт (впрочем как и инфакрт миокарда) сразу в основное (не буду лишний раз говорить о неадекватности такого положения с точки зрения причинно-следственного взаимоотношения, но, как говорится, имеем, что имеем).

Признаков шока и сепсиса по описанию не вижу. Кровоизлияния вполне могут быть диапедезными из венозного русла. А стазы и сладжи, при желании, можно увидеть в любом трупе.

Дальше - какова причина асцита? Он печеночного или сердечного генеза? Вы не указываете спленомегалию и мне видится, в таком случае, что он сердечный, учитывая еще и наличествующие гемосидероз легких, гидроторакс и венозное полнокровие внутренних органов ( не указано, правда, есть ли при этом цианотическое уплотнение почек, селезенки и т.д., характероное для хронического застоя).

Какова давность инфаркта могза (по данным гистологии естесственно) и когда он был выставлен клиницистами? Сколько после установки этого диагноза она прожила?

Если бы не было инфаркта мозга и декомпенсированных сердечных дел - привел бы НЯК к смерти как самостоятельная единица? По анализам крови - ничего смертельного, имеет место хроническая (пускай и тяжелая - хотя показатели Нв очень даже приличные для тяжелой анемии) постгеморрагическая анемия. Неплохо было бы еще взглянуть какой сдвиг влево (регенераторный, дегенеративный и т.д.), а также на гематокрит и, особенно, цвет показатель - это подскажет давность кровопотери. Пораженная кишка не перфорирована, перитонита нет... - короче, видимых причин умереть напрямую от НЯКа нет. Считаю, что НЯКу в основном заболевании делать нечего - тем более, насколько я поняла, больная поступила с сердечными делами и какой-то непонятной, а не постгеморрагической анемией (НЯК ни при госпитализации, ни при экзитус у клиницистов не звучал, в клиническом диагнозе был вообще Са кишки выставлен).

Я бы сформулировала свое понимание диагноза так (опять же, если первноначальное описание ситуации было верным):

Основное: Ишемический (или геморрагический - не была указана форма) инфаркт правой затылочной доли головного мозга. Стенозирующий атеросклероз церебральных, коронарных, почечных.... (и других если есть) артерий. Диффузный миокардиосклероз, сосудистный нефросклероз... ГБ, эксцентрическая гипертрофия сердца (или его отделов). Гемосидероз легких. Язвенный атерокальциноз (или другая форма атеросклероза) аорты и подвздошных артерий.

Осложнение: Отек-набухание головного мозга с дислокацией и вклинением ствола в большое затылочное отверстие. Острое венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Двусторонний гидроторакс. Асцит. Двусторонняя нижнедолевая (или другая локализация) пневмония (указать какая, но только не гипостатическая).

Сопустствующее: Неспецифический язвенный колит (указать морфологическую форму и объем поражения), хроническая постгеморрагическая анемия (по клиническим данным от ... числа). Мелкоузловой цирроз печени.

Кстати, уважаемые коллеги, с прошедшим Днем Медработника!

Добавлено (2010-06-23, 9:46 PM)
---------------------------------------------
Еще, уважаемые коллеги, добавлю в защиту уважаемой Ann.

Она НАША молодая коллега, а вы так на нее навалились невежливо...
Понятно, чтобы правильно подать случай, нужно полностью его осмыслить - а для этого нужен и опыт и вскрытий ,и микроскопии, и написания диагнозов, и проведения конференций и т.д.
Нужно тактично уточнять, подсказывать, а не пренебрежительно отмахиваться. Тем более, этот случай реально сложный даже для таких прожженных, как мы с вами.
Попытки всех НАШИХ коллег разобраться нужно только приветствовать, а, иначе, зачем мы все тут собрались?

Написала этот пост, памятуя о том, как мне самой помогали и помогают до сих пор мои старшие коллеги и учителя, за что им низкий поклон. Никогда, никто, ни в чем не отказал. Ни одного косого взгляда, ни одной пренебрежительной фразы, ни одной отмашки. Никогда. Только искреннее желание помочь. Давайте не губить нашу традицию взаимопомощи, тем более, что наша специальность, пожалуй, единственная из всех специальностей, в которой сохранилась ТАКАЯ доброжелательность и коллегиальность.

 
RomanДата: Среда, 2010-06-23, 11:01 PM | Сообщение # 6
Просто профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 220
Репутация: 7
Статус: Offline
Господа, а почему все-таки НЯК. У нас информации по предстваленному случаю об этом конкретной нет. По моим представлениям "молодая" болезнь ауотоиммунного механизма и манифестировать в острой форме у пациентки почтенного возраста (по-видимому ) - мало вероятно. Теперь собственный опыт - в нашем отделении на протяжении 3-4лет то больше, то меньше мы сталкиваемся с острыми пока назовем их язвенными колитами. Развиваются они у пациентов разных возрастов, но объединяет их тяжелое соматическое состояние при жизни (панкреонекроз, медиастенит, резекция желудка по поводу кровотечения и др.) и проведение в стационаре серьезной антибиотикотерапии, особенно цефалоспорины, длительная госпитализация более 10 дней. На вскрытии у них серозный выпот около 1л в животе (см. асцит в рассматриваемом случае), толстый кишечник чаще на всем протяжении с резко отечной, утолщенной стенкой, слизистая оболочка с различной протяженностью и глубиной язвами, прикрытыми пленками фибриноподобными, и просто пленчатые наложения без явных дефектов слизистой. Гистологически глубокие некрозы слизистой, местами остаются только крипты, некроз по типу фибриноидного (макро это и есть пленки), большое количество ПЯЛ, резко отечный подслизистый слой, тоже с ПЯЛ, часто инфильтрат распространяется на всю толщину кишки по типу флегмоны. В общем колит довольно тяжелый, дает сильную интоксикацию, часто летальный исход, клиническая картина именно колитическая бывает скудная (по началу такие колиты просматривались клиницистами). В общем мы суммируя несколько случаев, что это антибиоткиассоциированный если угодно псевдомембранозный колит (правда бак исследование не проводилось по различным причинам. Выставляем мы его в осложнения и рассматриваем как непосредственную причину смерти. В какой это больнице происходит не скажу, а то закроют ее или обольют бензином и сожгут. Короче говоря, в случае представленном Ann, уж не подобный ли колит развился. И кровопотеря тут имеет второстепенное значение, а антибиотики она точно получала, госпитализация длительная, интоксикация имеет место быть - креатинин явно подрос с 60 пости до 400 и олигоурия. А уж основное - инфаркт мозга, если уж он действительно есть, кстати не понятно когда он развился.

От всего человека вам остается часть...
И. Бродский
 
РоманДата: Среда, 2010-06-23, 11:11 PM | Сообщение # 7
Профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 139
Репутация: 8
Статус: Offline
Да... Маловато информации! Наши (с Вами, уважаемая renala) заключения голословны. Нет возможности сопоставить морфологию с клиникой и "лабораторией" в динамике.
Спасибо за поздравление, и Вас с прошедшим!
А про "даже для таких прожженных, как мы с вами" - улыбнуло!

Уважаемая, Ann - подготовьте, пожалуйста, случай для обсуждения, с клинико-лабораторными деталями (ну не по каждому из 19 к/д, а по ключевым моментам). Сообща, по возможности, и выстроим все в логическую цепочку!

 
AnnДата: Четверг, 2010-06-24, 2:00 PM | Сообщение # 8
Патоморфолог с собственным мнением
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 31
Репутация: 2
Статус: Offline
Уважаемые! Приношу свои извинения, за
Quote (renala)
клинические и морфологические данные изложены неполно и несколько сумбурно
lumped данный случай ("не принадлежит мне" и полной информацией к сожалению я на тот момент не располагала) выложен на обсуждение по просьбе моего коллеги и с его слов. Дополняю картину записями истории болезни.

Итак,
Больная 1945 г.р., поступила в т/о 12.03. 2010 г.
На момент поступления:
АД – 110/70 мм.рт.ст. Температура тела 36.6. Жалобы при поступлении на одышку при незначительной физической , отёки на ногах, слабость, головокружение.
Анамнез заболевания: В течении многих лет страдает ГБ, ИБС, мерц. аритмией. В поликлинику обращается редко, лекарственные препараты принимала не регулярно. Усиление одышки отмечает с октября 2009.Значительно ухудшилось состояние около месяца назад – нарастала одышка, слабость.
С выраженной одышкой, обморочным состоянием доставлена СП. Госпитализирована в АиР.
Анамнез жизни – ВСЕ ОТРИЦАЕТ. )))
Объективный осмотр:
Состояние тяжелое. В сознании, передвигаться самостоятельно не может из-за выраженной слабости. Отёки голеней и стоп.
ЧДД 26 в мин. Перкуторно притупление в нижних отделах. При аускультации дыхание везикулярное , ослаблено в нижних отделах, больше слева, влажные хрипы в нижних отделах. Сердечные тоны приглушены, аритмичные, ЧСС 90.
Анализы при поступлении: ОАК от 12. СОЭ 52, Л 10,3; Hb 55; гематокрит 17, 0 (N 35,0 – 50,0), Тр 695, Э 2, П 4, С 56, Лф 23, М 5. БАК от 13 мочевина 5,3 , креатинин 65, протр. индекс 71, общ. белок 74. На Rg зак-е: застой в МКК, возможен гидроторакс в левой плевральной полости.

Добавлено (2010-06-24, 1:51 PM)
---------------------------------------------
Из дневников:
12.03 – диурез достаточный (инфузия 1050 – диурез 2100), остальные показатели в норме, состояние стабильное, тяжелое. Лечение Рингер, «полярка», гепарин 10 тыс. 1 раз, трентал, дигоксин 2 р х 1мл, лазикс 2 мл х 2 р, цефатоксим 2 мл х 2 р., дексометазон 8 мг х 1 р, омепразол, аспирин.
17.03-27.03 – без изменений, лечение прежнее. Невролог: ДЭФ, вестибулопатия, синкопальное состояние на фоне СС патологии. ФГДС от 24.03 – поверхностный гастродуоденит.
28.03 – состояние резко ухудшилось, сопор, ЧД 22, в легких проводятся хрипы, Cor тоны глухие аритмичные, ЧСС 90 АД 60/40. Живот – отек брюшной стенки, болезненный во всех отделах, печень +5 см, обильный черный стул. Ставят диагноз: ИБС, МА, ХСН 2 б, отек легких, отек мозга, ОНМК ? Консуль.хирурга: данных за хир. патологию не выявлено. ФГДС: патологии не найдено.
Ан-зы: СОЭ 51, Hb 66, гематок. 21,7, Л 39,4, Э 3,11, П 9, С 82, Лф 5, М 4.; мочевина 9,8, креатинин 89. Последний анализ мочи от 25.03: уд.вес. 1020, белок 0,45, эпит. 10-15, Л 10-8, бак.++.
КТ: признаки ишемического инсульта в правом полушарии, кистозноглиозная трансформация базальных структур с обеих сторон и затылочной доли справа, смешанная гидроцефалия.
Лечение: гепарин отменен, гордокс 200, лазикс 4,0 х 1 р.,квамател 20 мг х 1 р, физ.р-р 1000 мл.
29.03 - левосторонний гемипарез, таны Cor глухие, сист. шум на верх. и в т. Боткина. Гемодинамика поддерживается на дофамине 3 мл/ч. АД 100/60. Влажные хрипы в зад-бок. отделах с обеих сторон. Олигоурия без реакции на стимуляцию (17,03 – 27,03 – диурез не указан). Зловонный стул черного цвета. Кал на скрытую кровь резко +., мочевина 28,9; креатинин 388; СОЭ 37, Hb 91, гематокр. 0,305; Л 42. ЭКГ: мерцание предсердий -78, наруш. Реполяризации по ниж-бок. Стенки ЛЖ. Rg: застойная пневмония справа. Трансфузия крови 480, плазма 540
30.03. – кома 1.
31.03 – смерть.

Добавлено (2010-06-24, 2:00 PM)
---------------------------------------------
Из протокола: «…Головной мозг, в области затылочной доли правой гемисферы очаг размягчения ткани 2,5 х 1,5 х 2,0 см. В области миндалин мозжечка выраженная борозда вдавления.…В плевральных: справа 300 мл прозрачной жидкости, слева – спайки по всем поверхностям. В брюшной более 1000 мл, аналогичного хар-ра жидкости…. Сердце 470 г., миокард дряблый, неравномерного кровенаполнения, на разрезе множественные диффузно расположенные прослойки белесоватой ткани…слизистая толстого к-ка от середины поперечноободочной к-ки резко отечная, гиперемирована, с выраженной складчатостью, эрозии, язвы от 0,3 до 1,0 см в диаметре, сероза не изменена. ...Печень плотная 1720 г., мелкобугристая, на разрезе узлы-регенераты от 0,3 до 1,0…Селезенка 140 г.».

Подробное гистологическое описание коллега не предоставил, с его слов «инсульт ишемический около 48 часов давностью, выраженный диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, микронодулярный мультилобулярный цирроз печени, в селезенке фибробласты, фиброциты, в почках и печени очаговая лимфо-лейкоцитарная инфильтрация стромы, в легких – перибронхиальная инфильтрация нейтрофилами, в альвеолах экссудативная жидкость, гемосидерин; надпочечники с некробиозом, в толстом кишечнике картина НЯКа, стазы и сладжирование крови в микроциркуляции, паравазальные кровоизлияния.».

Думаю, данный случай интересен и

Quote (Роман)
Сообща, по возможности, и выстроим все в логическую цепочку!
!

P.S. renala, спасибо за защиту и поддержку ВАШИХ МОЛОДЫХ КОЛЛЕГ ))))

 
RomanДата: Четверг, 2010-06-24, 6:24 PM | Сообщение # 9
Просто профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 220
Репутация: 7
Статус: Offline
Quote (Ann)
в толстом кишечнике картина НЯК

все таки, что за картина. очень может быть с толстым кишечником то, что я описал выше. цефатаксим получала.
а вообще похоже пациентка поступила с выраженной хронической сердечной недостаточностью, декомпенсированной, на почве атеросклеротического кардиосклероза, мерцательной аритмии. В стационаре развился инфаркт мозга с отеком мозга и вклинением ствола - это и есть основное заболевание и непосредственная причина смерти. Сердечная патология - может занять на правах сочетанного заболевания в основном комбинированном заболевании (ХСН то декомпенсированная). Вот загадка - кишечник. Мне кажется это осложнение лечения, но НЯК как чистая нозологическая форма точно не уместен, состояние усугубил, но решающего веса в танатогенезе не имел (все таки есть инсульт и вклинение ствола)


От всего человека вам остается часть...
И. Бродский
 
renalaДата: Четверг, 2010-06-24, 8:10 PM | Сообщение # 10
Эксперт
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 58
Репутация: 6
Статус: Offline
А у меня закралось подозрение, что этот НЯК вполне может оказаться острым ишемическим колитом - патологические проявления начинаются с половины поперечно-ободочной кишки (цитирую - "слизистая толстого к-ка ОТ СЕРЕДИНЫ поперечноободочной к-ки отечна.." и т.д.) - а это четкая юрисдикция мезентерики супериор. Для НЯКА особенности кровоснабжения толстой кишки не имеют решающего значения.

Сердечная декомпенсация и венозный застой (плюс еще и стенозирующий атеросклероз) привели , по-видимому, к полиорганной недостаточности и активации инфекции в легких и почках.
Цирроз печени и асцит вполне могут оказаться кардиальными (белок 74 не даст онкотичнскому механизму асцита реализоваться), плюс нет спленомегалии.

В таком случае, диагноз будет иметь несколько другой вид.

Основное: Ишемический инфаркт правой затылочной доли головного мозга. Стенозирующий атеросклероз церебральных, коронарных, мезентериальных, почечных.... (и других если есть) артерий. Диффузный миокардиосклероз, цианотическое уплотнение почек, селезенки, кардиальный цирроз печени. ГБ, эксцентрическая гипертрофия миокарда. Гемосидероз легких. Язвенный атерокальциноз (или другая форма атеросклероза) аорты и подвздошных артерий.

Осложнение: Отек-набухание головного мозга с дислокацией и вклинением ствола в большое затылочное отверстие. Острое венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Правосторонний гидроторакс. Асцит. Двусторонняя бронхопневмония. Острый ишемический эрозивно-язвенный колит, дегтеобразные массы в толстой кишке (или постгеморрагическая анемия по клиническим данным). Двусторонний пиелонефрит.

Вобщем, основной диагноз и осложнение, в любом случае, будет крутиться вокруг двух заболеваний - ОНМК и декомпенсированной ССН. Если в кишке точно НЯК и цирроз некардиальный, то это сопустствующие заболевания, если это не НЯК и цирроз кардиальный, то их поглотит основное заболевание и осложнение. Таково мое видение этой ситуации.

 
РоманДата: Четверг, 2010-06-24, 8:34 PM | Сообщение # 11
Профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 139
Репутация: 8
Статус: Offline
Согласен – больная «сердечная» и декомпенсированная.

Но, хотел бы акцентировать внимание коллег на следующее:

1. На момент поступления (12.03.2010г.) – выраженная слабость, АД-110/70 (и это у гипертоника со стажем!), обморочное состояние, ЧСС 90, СОЭ – 52, Hb – 55, Ht – 17,0 (!!!)…. Она поступает уже с кровопотерей! До назначения антибиотика! Откуда кровотечение????

2. На протяжении пребывания в стационаре – стабильная гипотензия. За два дня до смерти – почечная недостаточность. Это шок! Какой шок? Геморрагический! Источник? Кишка (надо понимать толстая). Причина? Не знаю …. с учетом того что поведал Roman, но еще раз - она поступила уже с кровопотерей, до антибактериальной терапии, ну а подвергать сомнению мнение коллеги в отношении НЯК пока не вижу оснований. Интересно было бы еще узнать целесообразность назначения антибиотика при отсутствии признаков воспаления (гемограмма – геморрагическая).

3. На момент поступления проявлений реализации воспаления ни в каком органе нет, после антибиотикотерапии – пожалуста! Это не воспаление на фоне предрасполагающих факторов обусловленных «сердечными делами» (которыми больная болеет много лет). Это катастрофа микроциркуляции обусловленная шоком, с нарушением проницаемости стенок сосудов….

Таким образом, остаюсь при мнении, что Инсульт - без сомненения в основное, патологию кишки – тутда же. Отек с дислокацией – непосредственная причина смерти. Кишечное кровотечение, геморрагический шок – тоже сыграли свою роль, при чем, возможно явились предпосылками для ОНМК с ишемией ГМ.

 
renalaДата: Четверг, 2010-06-24, 10:54 PM | Сообщение # 12
Эксперт
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 58
Репутация: 6
Статус: Offline
Уважаемый Роман, а у меня соображения по поводу причин артериальной гипотензии такие (называю в порядке значимости):

1. Декомпенсированный миокард - падение силы сокращения - уменьшение ударного и минутного объемов - падение АД.
2. Декомпенсированный миокард - циркуляторная гипоксия - гипоксия гладкомышечных элементов стенок артерий - паретическое расширение артерий - падение АД.
3. Асцит (1000), гидроторакс (300), отеки нижних конечностей - при условии, если это из-за острого венозного застоя.
4. Кровопотеря за счет кишки, диапедезные потери.

Гематокрит 17 на момент поступления нужно оценивать очень осторожно - мы не знаем, что с ней было до госпитализации. Может у нее были носовые кровотечения вследствие ГБ, гемосидероз легких мог "оттянуть" на себя определенный объем эритроцитов, возрастная гипорегенераторная гипопластическая анемия... да что угодно. Тем более в крови нет регенераторных форм эритроцитов, которые могли бы прояснить ситуацию. Я бы не цеплялась за эту циферку.

На момент поступления лейкоцитоз - 10,3, аномально высокое СОЭ - 52! (определенный процент повышения даст низкий гематокрит, но все равно, это неприличное повышение) - вот и перестраховались антибиотиком, возможно даже хотели предупредить пневмонию. Тем более, что у такой больной, она более чем вероятна. Дальше конечно идет хороший подъем лейкограммы - регистрируется пневмония, пиелонефрит (активируется все, что так долго ждало своего часа. Полная разбалансировка функций организма и заниженный с возрастом иммунитет тому способствуют).

Соображения по поводу причины кровоизлияний:
1. Декомпенсированный миокард - циркуляторная гипоксия - гипоксия эндотелия капилляров - десквамация эндотелия - а) диапедезы; б) активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза - микротромбы, стазы, сладжи.
2. Декомпенсированный миокард - падение присасывающей функции правых отделов - венозный застой на уровне МЦР - подходит артериальная кровь - дополнительно расширение сосудов МЦР - диапедезы.

Считаю, что нет тут шока, просто наступила уже некурабельная и вышедшая из-под контроля сердечная декомпенсация со всеми вытекающими. И инсульт (ишемический), конечно же, ее рук дело. А все остальное - досадные мелочи.

Все, с меня хватит писанины.
Думаю, моя позиция по всему случаю понятна.
С уважением ко всем коллегам.

 
РоманДата: Пятница, 2010-06-25, 0:31 AM | Сообщение # 13
Профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 139
Репутация: 8
Статус: Offline
Аномально высокое СОЭ – проявление гемодилюции, закономерной компенсаторной реакции на кровопотерю для восполнения ОЦК. Гематокрит – 17, это не «циферка» (циферка – это лейкоцитоз 10,3), это ужасный показатель, это тяжелейшая кровопотеря (не важно - через нос, или через кишку)…

Уважаемая renala, давайте посчитаем объем кровопотери по формуле Moore (например):

КВП = ОЦКд x [(Нtд - Нtф)/Нtд], мл,

где: КВП - кровопотеря, мл;
ОЦКд - должный объем циркулирующей крови, мл. (грубо примем эту цифру за 4500 мл.);
Нtд - должный гематокрит для мужчин = 45, для женщин = 42, % ;
Нtф - фактический гематокрит больного, % (в данном случае – 17).

То есть КВП = 4500х[(42-17)/42] = 2678,5 мл!!!

Списывать подобные объемы кровопотери на диапедезы – смелое заявление! Да и зачем что либо додумывать и предполагать, когда имеем язвы слизистой кишки и черный кал (по дневникам - обильный черный стул не один день (явно не от кровяной колбасы или свеклы!))

В отношении остроты кровопотери сию минуту не готов ответить, надо подумать.

Добавлено (2010-06-25, 0:31 Am)
---------------------------------------------
Подострая кровопотеря.

 
renalaДата: Пятница, 2010-06-25, 12:34 PM | Сообщение # 14
Эксперт
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 58
Репутация: 6
Статус: Offline
Таким образом, уважаемый Роман, Вы считаете, что на момент поступления (12.03) женщина поступила в состоянии дефицита ОЦК - 2678,5 мл (т.е. кровопотеря - почти 60%).

Гемодилюция - это вторая фаза компенсаторной реакции организма на кровопотерю и реализуется она в период от нескольких часов до 2-3-х суток от момента кровопотери. А дальше дефицит ОЦК корректирует костный мозг и если он, по каким-то причинам, не может этого сделать, то гемодилюция может сохраняться неопределенно долго (жить-то надо и АД поддерживать надо).

Получается так, что за несколько часов или 2-3 суток женщина практически одномоментно потеряла почти 60% крови и никто этого не заметил, включая ее саму. Если предположить, что это толстая кишка натворила, то смоделируйте ситуацию - налейте в трехлитровую банку 2678,5 мл, посмотрите внимательно на этот внушительный объем, сопоставьте с диаметром просвета толстой кишки (от середины транверзум), приплюсуйте каловые массы, находящиеся в ней в этот момент, и сразу станет очевидно, что такой объем крови "фонтанировал" и "выстреливал" бы из ануса, причем не в виде дегтеобразных масс, а "живой" крови.
Не цепляйтесь за гематокрит 17 (причин его занизить в хроническом поле масса), в конце концов выяснится, что у них молодой-зеленый лаборант работает всего два дня и еще не научился правильно считать... и такое бывает. Я в запутанных случаях выясняю, кто именно делал анализ, иногда мне это полностью проясняет ситуацию...

Уважаемый Роман, приведите свой вариант диагноза (основное, осложнение, сопутствующее), как это сделала уже дважды я. Тогда станет понятна Ваша позиция вцелом по случаю и ход мышления. Изначально уважаемая Ann попросила именно это сделать.

 
РоманДата: Пятница, 2010-06-25, 1:22 PM | Сообщение # 15
Профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 139
Репутация: 8
Статус: Offline
Нет, уважаемая renala – это не одномоментная массивная кровопотеря, а я уже сказал – подострая, исчисляемая сутками. Не нужно утрировать и подводить к гейзеру из прямой кишки. Все вписывается в растянутую во времени кровопотерю. Да и Вы сами говорите о 2-3 сутках реализации компенсаторной реакции на кровопотерю. Женщина не могла не заметить ухудшения самочувствия, так как попала в стационар.

Еще…. Зачем говорить о неизвестных нам фактах, подписывая их в угоду нашим умозаключениям (я имею в виду виртуального молодого-зеленого и бестолкового лаборанта, безосновательный ДВС синдром, о котором вы намекнули немного ранее, безосновательный стенозирующий атеросклероз брыжеечных артерий и др.). Давайте оперировать лишь фактами, которыми располагаем!

Quote (renala)
Уважаемый Роман, приведите свой вариант диагноза (основное, осложнение, сопутствующее), как это сделала уже дважды я. Тогда станет понятна Ваша позиция вцелом по случаю и ход мышления. Изначально уважаемая Ann попросила именно это сделать.

В отношении построения диагноза – я уже высказался в начале обсуждения. Думаю, схема понятна. Подобной схемы построения диагноза придерживаюсь и сейчас. А формулировки и эпитеты у каждого свои, да и в рапоряжении у нас лишь выдержки из патанатомического исследования - не можем мы говорить ни об эксцентрической гипертрофии миокарда, ни о стенозирующем атерослерозе мозговых, почечных и мезентериальных артерий... даже перибронхиальную инфильтрацию в легком я бы осторожно называл бы пневмонией!
 
Форум » ФОРУМЫ ВРАЧЕЙ » Форумы врачей » формулировка диагнозов: мультиказуальное заболевание (ваше мнение по оформлению диагнозов)
Страница 1 из 212»
Поиск: