ПИКС - Форум
 
ПИКС - Форум
[ Новые сообщения · Участники · Правила форума · Поиск · RSS ]
Вы вошли как Гость
Текущая дата: Пятница, 2016-12-09, 6:47 AM

Страница 1 из 3123»
Форум » СЕКЦИОННАЯ РАБОТА » Консультации и случаи из практики » ПИКС
ПИКС
RomanДата: Вторник, 2009-10-13, 5:20 PM | Сообщение # 1
Просто профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 220
Репутация: 7
Статус: Offline
Уважаемые коллеги, как вы считаете имеет ли право на существование следующий диагноз
Осн. Внезапная коронарная (сердечная) смерть
Фон Постинфарктный кардиосклероз
Если на аутопсии есть рубец в миокарде, но нет признаков застойной декомпенсированной сердечной недостаточности. А смерть наступила скоропостижно и есть другие морфологические основания для коронарной смерти. Или основным необходимо ставить и шифровать ПИКС (случай абстактен, но встречается в практике)


От всего человека вам остается часть...
И. Бродский
 
grigaДата: Вторник, 2009-10-13, 6:48 PM | Сообщение # 2
Генерал-майор
Группа: Модераторы
Сообщений: 282
Репутация: 6
Статус: Offline
На мой взгляд такой диагноз не правомочен. Хотя бы только потому, что определение внезапной сердечной смерти не подразумевает его диагностику у секционного стола.
Мне не совсем ясно - почему при постинфарктном кардиосклерозе не может развиться острая сердечная недостаточность?
С уважением.
 
RomanДата: Вторник, 2009-10-13, 8:11 PM | Сообщение # 3
Просто профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 220
Репутация: 7
Статус: Offline
Но чем объяснить в таком случае объяснить патогенез острой сердечной недостаточности. Ведь жил человек с рубцом и без сердечной декомпенсации и вдруг (или почти вдруг) умер

От всего человека вам остается часть...
И. Бродский
 
grigaДата: Среда, 2009-10-14, 0:22 AM | Сообщение # 4
Генерал-майор
Группа: Модераторы
Сообщений: 282
Репутация: 6
Статус: Offline
Можно сказать и так: "Жил человек с рубцом, а тут повторный инфаркт". Что же при таком развитии событий не может быть ОСН?
Еще как может. Ведь не факт, что в Вашем случае через час, другой инфаркта бы не было.
С уважением.
 
РоманДата: Среда, 2009-10-14, 10:29 AM | Сообщение # 5
Профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 139
Репутация: 8
Статус: Offline
Да, жил человек с рубцом… Но ведь от склероза в миокарде никуда не денешься –рубец не «рассасывается» , более того в спровоцированном склерозом сердце происходит прогрессирование разрастаний соединительной ткани - «Соотношение объёма склероз/рабочий миокард с возрастом сдвигается к первому» (источник http://subscribe.ru/archive/science.health.arytmologia/200501/16010415.html). Не исключено что в «рубцовый процесс была вовлечена проводящая система сердца. После – нарушения ритма и смерть. Косвенными признаками нарушения ритма, которые можно выявить при микроскопии, могут быть различные контрактурные изменения в мышечных волокнах миокарда и нарушения кровообращения на уровне микроциркуляторного русла. Следует принять во внимание локализацию рубца (по отношению к пучкам проводящей системы), внимательно посмотреть микропрепараты миокарда, не плохо было бы «поймать» в микропрепарат сами пучки проводящей системы и оценить изменения в них. И все можно объяснить – почему с рубцом ранее жил, а потом «вдруг» умер, без признаков декомпенсации, но с проявлениями быстро наступившей смерти. Но смерть в таком случае, мне видится, не коронарная (ишемическая), а аритмогенная.

Шифровать, думаю, можно шифром I25.2 (Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда)…

Диагноз сформулировать следующим образом:
Осн.: Хроническая ишемическая болезнь сердца; ранее перенесенный (Дата) инфаркт миокарда.
Осл.: Постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. И т.д.

Все ранее приведенные рассуждения (или что то подобное) можно расписать в эпикризе, с указанием морфологического подтверждения по каждому пункту.

С уважением.

 
RomanДата: Среда, 2009-10-14, 6:27 PM | Сообщение # 6
Просто профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 220
Репутация: 7
Статус: Offline
Честно признаться в подобной ситуации и сам довольствовался обнаруженным рубцом и выставлял в основной диагноз ПИКС, считая, что носитель рубца в миокарде имеет право умереть от фатальной аритмии, но пришло время сомнений. Но уважаемый тезка подвел патогенетическое обоснование, тепррь можно спать спокойно.
По-видимому у человека, перенесшего инфаркт миокарда, есть две причины внезапной смерти:
1. аритмия, которую при отсутствии клинических электрокардиографических данных приходится подразумевать по косвенным морфологическим признакам
2. повторный инфаркт миокарда, в т.ч. ишемической стадии (например, если есть тромбоз одной из коронарных артерий)
По поводу оформления диагноза, думаю, что ПИКС заслуживает быть основным заболеванием с шифром I 25.2


От всего человека вам остается часть...
И. Бродский
 
stasДата: Среда, 2009-10-14, 6:32 PM | Сообщение # 7
Подполковник
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 24
Репутация: 3
Статус: Offline
Подобный случай совсем недавно имел место в моей практике. Острая смерть, постинфарктный кардиосклероз, на секционном столе никаких признаков повторного инфаркта. Однако с помощью поляризационной микроскопии было обнаружено поражение миокарда, соответственно диагноз был выставлен -Повторный инфаркт миокарда. Однако, исключив повторный инфаркт, конечно, задуматься бы над аритмогенным характером смерти, хорошо бы еще фибрилляция желудочков была зафиксирована клинически, потому как достоверной морфологии нарушения ритма попросту нет.
Относительно -Внезапной сердечной смерти - выставленной в рубрике "основное заболевание", согласно последним руководствам по постановке диагноза, данная нозология имеет право на существование, однако, соглашусь с предыдущими ораторами, нет смысла в подобном, весьма "туманном" диагнозе, в условиях уже имеющейся сердечной патологии.
Диагноз: Осн: ПИКС, локализация, размеры.
ОСЛ: - Острая сердечная недостаточность: ее морфология.
О возможных, наиболее вераятных механизмах развития острой СН поразмышляете в эпикризе.
 
PatologoanatomДата: Среда, 2009-10-14, 10:33 PM | Сообщение # 8
___
Группа: Администраторы
Сообщений: 743
Репутация: 11
Статус: Offline
Предлагаю вариант диагноза.
ОСН.
Острая коронарная недостаточность – бледный отечный участок в миокарде с очагами неравномерного кровенаполнения по передней стенке левого желудочка; ИКМ= 42г/мм2.
После гистологического исследования: в сосудах микроциркуляторного русла – чередование участков спазма и пареза, сегментарный отек стенки, в венулах эритроцитарные стазы; отек интерстиция с очаговыми экстравазатами; в кардиомиоцитах чередование участков сегментарных контрактур с участками перерастяжения мышечных волокон; очаги фуксиноррагии.
ФОН.
ИБС: крупноочаговый интрамуральный постинфарктный кардиосклероз передней стенки левого желудочка сердца (20 см2).
Критика принимается. crazy
 
renalaДата: Четверг, 2009-10-15, 6:05 PM | Сообщение # 9
Эксперт
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 58
Репутация: 6
Статус: Offline
Уважаемые Roman и Patologoanatom, никак нельзя ставить острую коронарную недостаточность как основной, поскольку она не развивается из ниоткуда, у нее всегда есть инициирующая ее причина. В данном случае, причину и искать не нужно - уже есть готовый постинфарктный кардиосклероз, на фоне кторого возможны и повторный инфаркт, и нарушения ритма (блокада/мерцалка/фибрилляция...) и еще куча всего со скоропостижным исходом - об этом уже выше говорили коллеги.

Если бы ничего не было в сосудах и сердце подозрительного, и не было бы другой причины умереть со стороны остальных органов, то в таких случаях раскручивают ангиоспастический механизм острой коронарной недостаточности, но опять же, к ангиоспазму тоже что-то привело, он же не возник из воздуха... Да и вообще, такие "мутные" случаи от греха подальше надо отправлять в СМЭ.

В основной сразу, "не думая", надо ставить атеросклероз аорты, коронарных и др. артерий, крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз (дата инфаркта), что там еще было, связанное с атеросклерозом - сосудистый нефросклероз и т.д. ...
В осложнения - по результатам гистологии (я в таких случаях делаю заморозку и имею "предварительные" стекла до написания диагноза и выписки справки о смерти) - повторный ИМ, аритмия, острая _такая-то_ недостаточность... отек легких... еще, что там было из этой оперы.
В сопутствующее - все остальное.

Механику и танатогенез описать в эпикризе.

 
PatologoanatomДата: Четверг, 2009-10-15, 8:33 PM | Сообщение # 10
___
Группа: Администраторы
Сообщений: 743
Репутация: 11
Статус: Offline
Уважаемая renala,
Спасибо. Интересное мнение.
Quote (renala)
В осложнения - по результатам гистологии (я в таких случаях делаю заморозку и имею "предварительные" стекла

А какую окраску заказываете?

В продолжение дискуссии по теме у меня возник вопрос ко всем коллегам: Чем отличаются между собой острая коронарная недостаточность и ишемическая стадия инфаркта миокарда, или это одно и тоже?

 
renalaДата: Четверг, 2009-10-15, 10:10 PM | Сообщение # 11
Эксперт
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 58
Репутация: 6
Статус: Offline
Уважаемый Patologoanatom, заказываю ГЭ и Рего, хватает с головой.

По поводу второго вопроса - разница принципиальная.

Коронарная недостаточнсть - это неспособность коронарных артерий, в силу различных причин, выполнить свою прямую функцию (доставка нормального объема оксигенированной крови по артериям, обмен газами в капиллярах, регулировка экстракции кислорода, поддержание базального тонуса и т.д.). И все.

Ишемия миокарда - это фактически недостаток кислорода непосредственно в ткани миокарда.
И наличие ишемии миокарда не всегда зависит от состояния коронарных сосудов. Бывает так, что с коронарами все нормально, а ишемия развивается. Например, нарушение ферментных систем клеток кардиомиоцитов (вариант тканевой гипоксии), отвечающих за "усвоение", использование и утилизацию кислорода в клетках. Дальше - люди, живущие в условиях дыхательной гипоксии при патологии легких (пневмосклерозы после пневмоний, туберкулез, профзаболевания легких и т.д.) - в крови снижено парциальное давление кислорода, соответственно все органы и ткани, включая сердце, живут в условиях кислородной недостаточности и, так или иначе, имеют морфологические признаки ишемии вплоть до микронекрозов. Дальше - гемическая гипоксия - тяжелые анемии, патология гемоглобина, повышением вязкости крови при различных патологиях... Примеров можно приводить множество.
Безусловно, до развития полномасштабного инфаркта далеко, но "микроинфартики" (то, что мы называем диффузным миокардиосклерозом) вполне допустимы.
Не отрицаю тот факт, что зачастую коронарная недостаточность и инфаркт миокарда, как Зита и Гита - всегда вместе, но расценивать их надо не как взаимозаменяемые термины, а как различные компоненты причинно-следственной связи. Такое мое мнение.

 
PatologoanatomДата: Четверг, 2009-10-15, 11:42 PM | Сообщение # 12
___
Группа: Администраторы
Сообщений: 743
Репутация: 11
Статус: Offline
Спасибо, почти понятно. Особенно понравилось про
Quote (renala)
"микроинфартики" (то, что мы называем диффузным миокардиосклерозом)

Теперь бы разобраться с дефиницией: "Внезапная сердечная смерть", которая часто возникает при наличии ИБС и иногда впервые манифестирует.
 
renalaДата: Пятница, 2009-10-16, 11:08 AM | Сообщение # 13
Эксперт
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 58
Репутация: 6
Статус: Offline
Уважаемый Patologoanatom, прошу меня извинить, не понятен мне Ваш последний вопрос. Что и с чем надо сравнить?
 
stasДата: Пятница, 2009-10-16, 4:38 PM | Сообщение # 14
Подполковник
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 24
Репутация: 3
Статус: Offline
Quote (Patologoanatom)
Чем отличаются между собой острая коронарная недостаточность и ишемическая стадия инфаркта миокарда, или это одно и тоже?

Ох. На самом деле не так все просто. sad В нашем отделении, в узком коллективе, нет единого мнения по этому вопросу. Но вопрос задан, и я, с вашего позволения, на него отвечу, не вдаваясь в вопросы патогенеза, а говоря о построении диагноза, так как решил для себя сам исходя из прочитанного и практики.

ОКН - как нозология вообще пропала из моего диагноза, она стала инфарктом, просто необратимые изменения в миокарде, не фиксируемые рутиной , подтверждены более тонкими исследованиями (поляризационной микроскопией и т.д.). (еще совсем недавно это было у нас ОКН)
ВСС- нет данных за инфаркт миокарда, смерть внезапная, другие (не сердечные) механизмы смерти исключены.
Спасибо.

 
renalaДата: Пятница, 2009-10-16, 6:57 PM | Сообщение # 15
Эксперт
Группа: Патоморфологи
Сообщений: 58
Репутация: 6
Статус: Offline
Да, уважаемый stas, многие п/а, в том числе и я, стараются избегать в диагнозах термин "острая коронарная недостаточность". Я пишу "острая сердечно-сосудистая недостаточность", тем самым расширяю на всякий случай свои рамки и на вопрос, почему не коронарная, отвечаю - а разве коронарные артерии не входят в понятие "сосудистая", разве коронарные артерии не являются сосудами? Вопросы сразу отпадают. Принципиальной ошибки тут нет.

Не так давно консультировала случай из СМЭ. Не вдаваясь в подробности дела, ВСС молодого мужчины без малейших проблем с коронарами. По легенде перенес запредельную психо-эмоциональную травму (подтвердилось), выкурил невесть сколько сигарет (подтверждено) и через 16 часов от начала его жизненных проблем внезапно умер. Стресс и ангиоспастический механизм ишемии миокарда пришлось подкреплять также и надпочечниками, и острыми эрозиями в желудке, и признаками резкого повышения системного давления, поскольку одной морфологии сердца в таких случаях недостаточно. Вот тут термин в диагнозе "острая коронарная недостаточность" был как нельзя кстати, поскольку случай "чистый".

А в наших п/а случаях, как правило, помимо коронарной недостаточности, всегда есть еще куча всего, способного внести свою лепту в ишемию миокарда. Поэтому, мы и обходим термин ОКН и заменяем его на ОССН. И думаю, делаем правильно.

 
Форум » СЕКЦИОННАЯ РАБОТА » Консультации и случаи из практики » ПИКС
Страница 1 из 3123»
Поиск: