Вы вошли как Гость
Текущая дата: Пятница, 2024-04-26, 0:26 AM
|
Внезапная сердечная смерть,острая коронарная недостаточность
|
|
| Patologoanatom | Дата: Среда, 2006-09-27, 3:08 AM | Сообщение # 1 |
 ___
Группа: Администраторы
Сообщений: 755
Статус: Offline
| Тема внезапной сердечной смерти и морфологической диагностки острой коронарной недостаточности обсуждалась многократно на патологоанатомических форумах и форуме судебных медиков. Учитывая актуальность и сложность темы хотелось бы поделиться ссылками на литературу и методами индикации ишемии миокарда по материалам современной литературы.
Ссылки:
Л.В. Кактурский. Внезапная сердечная смерть: классификация, факторы риска и танатогенетические механизмы. Возможности применения метода поляризационной микроскопии в посмертной диагностике острой коронарной недостаточности .
|
| |
| |
| Patologoanatom | Дата: Среда, 2006-09-27, 3:10 AM | Сообщение # 2 |
|
___
Группа: Администраторы
Сообщений: 755
Статус: Offline
| Некоторые индикаторы ишемии миокарда:
Пробы с солями тетразолия.Кактурский Л.В. Внезапная сердечная смерть (клиническая морфология). Медицина для всех, 2000. - 127 с.
Макроскопическая проба на ишемию с нитросиним тетразолием (реакция нитро-СТ), используемая непосредственно у секционного стола. Применяется также проба с теллуритом калия. Полоску ткани миокарда, подозрительную на ишемию, помещают в чашку Петри, заливают 1-2 процентным раствором реактива и оставляют на 30-40 минут в термостате при температуре 37С. Жизнеспособный миокард окрашивается в темно-фиолетовый цвет. Зона ишемии не дает положительной реакции и не содержит красителя, будучи бледно-окрашенной.
Биохимические исследования:
Эти исследования способны выявлять нарушения функции клеток, тканей и органов на молекулярном уровне (нарушение энергетического, углеводного обмена, активации перекисного окисления липидов) тогда, когда нарушения не могут быть идентифицированы ни макро-, ни микроскопически. Примером такой диагностики может служить выявление нарушений в функционировании калиево-натриевой АТФ-азы – фермента, обеспечивающего поддержания в клетке высокой концентрации калия и низкой концентрации натрия. Любые гипоксические повреждения, например, острая ишемия миокарда, приводят к поломке этого механизма, и как следствие, к падению концентрации калия и проникновению в клетку натрия. Если смерть наступила в первые 24 часа от начала приступа, то только биохимический метод пламенной фотометрии позволит количественно определить концентрацию калия и натрия в миокарде и сделать выводы о возможном ишемическом повреждении миокарда.
Электролиты калий и натрий в миокарде:
Нормальные значения
Натрий 24-48 мкмоль/г
Калий 51-75 мкмоль/г
К/Na более 1,0
Диагностическое значение. Снижение отношения калий/натрий ниже 1,0 свидетельствует об острых ишемических нарушениях в исследованном участке миокарда.
АЛТ 5-40 Ед/л АСТ 5-40 Ед/л
Коэффициент Де Ритиса (АСТ/АЛТ) Нормальные значения 1,33±0,42
<1,33 – признак поражения печени
>1,33 – признак гибели миоцитов (инфаркт миокарда), краш-синдром, прижизненные повреждения. В совокупности с появлением тропонина -Т в крови.
Креатинкиназа 40-370 Ед/л (370С). Рост активности начинается через 4-6 часов после инфаркта, максимальная активность через 18-30 часов. Через 72 часа активность нормализуется.
ЛДГ 170-520 Ед/л ЛДГ1 характерен для ИМ. Активность коррелирует с размерами инфаркта миокарда.
Методика поляризованной микроскопии для выявления ранних изменений и повреждений миокарда.
Методика взятия материала.
Образцы ткани миокарда берутся последовательно с поверхности бокового разреза левого желудочка (от основания к верхушке сердца). При этом соблюдается главное условие исследования тканей в поляризованном свете: продольный срез мышечных волокон (из верхушечного отдела стенки левого желудочка, из середины папиллярных мышц, предварительно рассеченных продольно, и далее по необходимости из различных отделов сердца).
Необходимы 2 поляризационных фильтра: поляризатор помещают непосредственно под конденсором, анализатор – между объективом и глазом исследователя. Устанавливают освещение, затем добиваются затемнения поля зрения. Помещают препарат. Вращают предметный столик до появления ярко светящихся структур. Свечение появляется в тот момент, когда ось двулучепреломляющего объекта будет находится под углом 450 к плоскости поляризации.
См. работу Ю.Г. Целлариус. Л.В. Семенова. Л.М. Непомнящих. Морфологические типы изменений миофибрилл мышечных клеток сердца.
Сообщение отредактировал Patologoanatom - Среда, 2006-09-27, 3:27 AM |
| |
| |
| Patologoanatom | Дата: Среда, 2006-09-27, 3:10 AM | Сообщение # 3 |
|
___
Группа: Администраторы
Сообщений: 755
Статус: Offline
| Гистохимические исследования:
Методика окраски по Ли (выявление повреждений миокарда различного генеза гематоксилином-основным фуксином-пикриновой кислотой (ГОФПК).
Данная методика позволяет выявить ранние ишемические повреждения миокарда (изменения миокарда на ранних стадиях инфаркта), а также патологию миокарда некоронарогенного происхождения.
Фиксация материала в 10% забуференном формалине. Срезы парафиновые.
РЕАКТИВЫ:
Раствор А. Состав и способ приготовления:
- квасцы алюминиево-аммонийные - 6 г
- гематоксилин - 0,5 г
- желтая окись ртути - 0,25 г
- дистиллированная вода 70 мл
Раствор кипятить 10 мин., охладить, добавить
- глицерин - 30 мл
- ледяную уксусную кислоту - 4 мл.
Раствор В.
- 0,1 % раствор основного фуксина в дистиллированной воде. Может употребляться многократно (после сливания с окрашенных срезов).
Раствор С.
- 0,1 % раствор пикриновой кислоты в абсолютном ацетоне.
Окрашивание:
1.Срезы депарафинировать.
2.Промыть дистиллированной водой.
3.Окрашивание раствором А, 10 - 30 сек.
4.Промывание в проточной воде, 5 мин.
5.Окрашивание раствором В, 3 - 6 мин.
6.Ополаскивание в дистиллированной воде, 5 - 10 сек.
7.Ополаскивание в абсолютном ацетоне, 5 - 10 сек.
8.Дифференцировать в растворе С, 20 сек. (для животных - 15 сек.).
9.Быстрое споласкивание в абсолютном ацетоне, 5 сек.
10.Просветление в ксилоле.
11.Заключить в бальзам или полистирол.
Примечание: все манипуляции проводятся при комнатной температуре. Раствор С и все жидкости, в которых промывают срезы, менять после каждых 5 - 6 срезов.
Результат: миокард с неизмененной структурой - желтого цвета, зоны гипоксического повреждения, некротизированные и некробиотические мышечные волокна (фуксиноррагия по Ли) - красного, рубцовая соединительная ткань - серо-сиреневого цвета, эластические волокна - ярко-красные, гранулы тучных клеток - вишнево-красные с различным оттенком, эритроциты - ярко-красные.
Микроскопическая диагностика раннего инфаркта миокарда.
Нарушения энергетического обмена достаточно быстро отражаются на состоянии сократительного аппарата мышечных клеток сердца - миофибриллах, в которых возникают стереотипные изменения различной степени выраженности:
Контрактурные повреждения, отражающие патологическое тотальное или очаговое сокращение миофибрилл;
Внутриклеточный миоцитолиз, характеризующийся очаговым лизисом миофибрилл;
Глыбчатый распад миофибрилл, возникающий в результате одномоментного мозаичного сокращения групп саркомеров и лизиса не сократившихся участков миофибрилл.
Характер изменений миофибрилл определяет тинкториальные свойства саркоплазмы поврежденных кардиомиоцитов.
Морфометрический метод:
ИНДЕКС КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОКАРДА
(Митрофанова Л.Б., Аминева Х.К. Макроскопический и органометрический анализ сердца в патологии. Пособие для врачей. – СПб: ГПАб, вып. 21, 1998. – 60с.)
Индекс кровоснабжения миокарда отражает адекватность кровоснабжения миокарда, выявляет его дефицит; демонстрирует, какую массу миокарда обеспечивает 1мм2 площади сосуда. Для его вычисления необходимо определить чистую массу сердца (миокарда):
МС- масса сердца,
ЧМС=МС-ЭЖ,
Где ЭЖ – масса эпикардиального жира с крупными сосудами.
Затем вычисляется суммарная площадь просвета артерий:
S=L12+L22+L32/4π,
Где L – периметр коронарной артерии (ЛОА, ПМЖВ, ПКА в самых узких частях проксимальной трети).
ИКМ определяется по формуле:
ИКМ=ЧМС/S(г/мм2)
Например, масса сердца 650г, эпикардиального жира – 50г, периметр ПМЖВ 3мм, ЛОА – 2 мм, ПКА – 10мм.
ЧМС=650-60=600г
S=32+2 2+10 2/4П=113/12,56=8,99мм
ИКМ=600/8,99=66,7г/мм2
Данный показатель – высокоинформативный индикатор ишемии миокарда. Его значения от 21,5 до 25 г/мм2 соответствуют стенокардии при кардиомиопатии и миокардите.
25-39г/мм2 наблюдается у лиц с постинфаркным кардиосклерозом.
40г/мм2 и более свидетельствует об острой ишемической катастрофе – ОКН или инфаркте миокарда.
Сообщение отредактировал Patologoanatom - Среда, 2006-09-27, 3:27 AM |
| |
| |
| Vladpatholog | Дата: Суббота, 2006-09-30, 8:06 AM | Сообщение # 4 |
 Генерал-лейтенант
Группа: Администраторы
Сообщений: 638
Статус: Offline
| Методики конечно интересны, но говоря о себе, могу сказать, что у нас прижились только: применение поляризационной микроскопии и соли тетразолия. Должен заметить, что крайне заинтересовала окраска по Ли. Вроде ничего особенного, а такая наглядность - вот только бы увидеть результат, прежде чем предлогать введение этого метода. Также интересно знать о возможностях метода в диагностике ОКН и донекротической стадии ИМ. Также интересно как долго можно хранить готовые растворы. И остается только сокрушаться от негодования - у нас не исследуется электролитный состав. - приходиться верить клиницистам  .
к.м.н, заместитель начальника Красноярского краевого патологоанатомического бюро.
Сообщение отредактировал Vladpatholog - Суббота, 2006-09-30, 8:35 AM |
| |
| |
| Patologoanatom | Дата: Понедельник, 2006-10-02, 11:53 PM | Сообщение # 5 |
|
___
Группа: Администраторы
Сообщений: 755
Статус: Offline
| Vladpatholog,
У меня нет сейчас возможности предоставить изображение препаратов миокарда, окрашенных ГОФПК. Метод хорошо демонстрирует донекротические повреждения миокарда. Побробнее и нагляднее в книге Кактурского Л.В.: Внезапная сердечная смерть (клиническая морфология). Медицина для всех, 2000. - 127 с.
Растворы для окраски по методу Ли хранятся долго. Единственная проблема была с реагентом: желтая окись ртути (его трудно найти). Наверное сейчас это решаемый вопрос.
Еще один метод PTAH Stain работает тоже надежно.  Вариант гистохимического окрашивания методом PTAH. Ишемизированые кардиомиоциты черного цвета.
Прошу прощения за плохое качество микрофотографии (это старый немного запылившийся отсканированный диапозитив из моего архива). Электролитный состав фрагментов миокарда, как и уровень тропонина -Т в крови и индекс Де Ритиса (АСТ/АЛТ) нам определяли в Бюро СМЭ.
Сообщение отредактировал Patologoanatom - Вторник, 2006-10-17, 0:41 AM |
| |
| |
| Patologoanatom | Дата: Пятница, 2006-10-06, 1:05 AM | Сообщение # 6 |
|
___
Группа: Администраторы
Сообщений: 755
Статус: Offline
| Иммуногистохимические маркеры ранних стадий инфаркта миокарда: Компонент комплемента С9.
Статьи по теме в PubMed Troponin T.
Литература
|
| |
| |
| Vladpatholog | Дата: Понедельник, 2006-10-16, 4:26 PM | Сообщение # 7 |
|
Генерал-лейтенант
Группа: Администраторы
Сообщений: 638
Статус: Offline
| Крайне интересно было почитать информацию эту и на которую сделана ссылка (Immunostaining by complement C9: a tool for early diagnosis of myocardial infarction and application in forensic medicine.Piercecchi-Marti MD, Lepidi H, Leonetti G, Vire O, Cianfarani F, Pellissier JF. Service de Medecine Legale, CHU Timone, Marseille, France.). На мой взгляд крайне простой и однозначный метод диагностики ОИМ. Результаты и выводы авторов относительно того, что иммуногистохимическое определение экспрессии С9 является высокочувствительным и специфическим маркером в диагностике ОИМ при длительности витального периода более 1 часа, заставляет лишь сожалеть о том, что в бюджет вскрытий не заложено такого рода исследование и применение такого рода диагностики в условиях российских ПАО и ПАБ можно рассматривать исключительно как альтруизм врачей. Именно в этой связи приходится прибегать к менее селективным методам диагностики ОИМ – в том числе поляризационной микроскопии. Хотя должен сказать, что очень сходные изменения в миокарде мной обнаруживались при смерти, наступившей при ОИМ и ТЭЛА, что вероятно связано со стереотипностью некоторых механизмов имеющих место при этих двух расстройствах.
к.м.н, заместитель начальника Красноярского краевого патологоанатомического бюро.
|
| |
| |
| Роман | Дата: Четверг, 2007-01-11, 11:11 PM | Сообщение # 8 |
 Профессионал
Группа: Модераторы
Сообщений: 139
Статус: Offline
| Уважаемые коллеги! Обращаюсь к вам за помощью... Работаю судебно-медицинским гистологом. Одной из специфик наших (судебно-медицинских) гистологических исследований является участие в разрешении вопросов танатогенеза, и ответа на вопрос "от чего умер пострадавший?" Подскажите,пожалуйста, где можно найти информацию по поводу патоморфологических изменений кардиомиоцитов, позволяющих судить о том или ином генезе повреждения миокарда с последущим сердечным типом терминального состояния. Ведь причина поражения миокарда не сводится лишь к острой коронарной недостаточности того или иного генеза... Есть ли достоверные признаки, характеризующие варианты прекращения сердечной деятельности (имеется в виду асистолия и фибриляция).
Прошу прощения, если я не в теме... У меня нет опыта общения на форумах. Заранее благодарен за внимание к моей просьбе и за отзывы.
|
| |
| |
| Patologoanatom | Дата: Пятница, 2007-01-12, 1:12 AM | Сообщение # 9 |
|
___
Группа: Администраторы
Сообщений: 755
Статус: Offline
| Уважаемый Роман,
Спасибо за интересный вопрос и развитие темы.
Я думаю, Вы лучше любого из нас на форуме, знаете, что в большинстве случаев изменения в миокарде при различных видах повреждений терминальных сосотояний неспецифичны. В препарате можно увидеть видеть спектр стереотипных изменений: контрактурный тип повреждения кардиомиоцитов различной степени, разрывы и “волнообразная деформация” кардиомиоцитов (некоторые авторы описывают как характерный призак фибрилляции), разволокнение стромы (как признак отека, который в судебно-гистологическом диагнозе не следует упоминать), сосудистые изменения.
Вряд ли можно выделить достоверные признаки, характеризующие варианты прекращения сердечной деятельности, особенно на основании только одного гистологического исследования.
Только комплексный подход с полной клинико-морфологической картиной, результатами прижизненненного инвазивного мониторинга гемодинамического профиля, данными дополнительных исследований крови, электролитного состава миокарда, гистохимические методики могут дать достоверный ответ на поставленные вопросы. В этом плане патологоанатому, самостоятельно оценивающему клинические данные, макро-микрокартину в целом, и вырезаюшему секционный материал, проще.
Как подсказывает мой скромный опыт работы в качестве судебного гистолога, следует избегать смелых диагностических гистологических заключений, четкое только описание находок. Из отечественной литературы о морфологии миокарда при различных терминальных состояниях рекомендую книгу глубокоуважаемого Игоря Владимировича. Тимофеев, И. В. Терминальные состояния : (клинико-лаб., патофизиолог. аспекты) / И.В. Тимофееев. - СПб. : Спец. лит., 1997. Также могут быть полезными указанные на сайте ссылки и список литературы здесь.
Сообщение отредактировал Patologoanatom - Пятница, 2007-01-12, 1:22 AM |
| |
| |
| Lenchik | Дата: Пятница, 2008-02-15, 4:02 PM | Сообщение # 10 |
|
Рядовой
Группа: Пользователи
Сообщений: 4
Статус: Offline
| Здравствуйте. недавно прочла об еще одной окраски на выявления до некротической стадии инфаркта миокарда гематоксилином Рего, но как он готовится, долго ли хранится и собственно сама методика окраски осталась мне неизвестна. Если что-то знаете и поделитесь буду очень признательна. Начинающий патологоанатом.
|
| |
| |
| Patologoanatom | Дата: Суббота, 2008-02-16, 2:53 AM | Сообщение # 11 |
|
___
Группа: Администраторы
Сообщений: 755
Статус: Offline
| Окраска железным гематоксилином Рего - хорошая методика. К сожалению нет протокола под рукой, можете попробовать спросить у уважаемого Александра Анатольевича - автора сайта: alexmorph.narod.ru (к диагностике давности инфаркта миокарда).
|
| |
| |
| SP | Дата: Суббота, 2008-02-16, 4:35 AM | Сообщение # 12 |
 Мастер фотографии
Группа: Модераторы
Сообщений: 89
Статус: Offline
| На мой взгляд, лучшими индикаторами так называемой острой коронарной недостаточности, а не ранних признаков инфаркта миокарда,являются обнаружение ее макро и микроскопических признаков, требующее тщательного изучения всех сосудов коронарного русла на максимально возможном протяжении (продольное вскрытие): распад и расслоение бляшек, разрывы интимы над ними, кровоизлияния в них, мелкие пристеночные тромбы. Эти "старые добрые" признаки известны давно, но далеко не всеми в полной мере используются. В большинстве случаев, тем не менее, при скрупулезном исследовании их можно обнаружить. Перечисленные выше методики играют вспомогательную роль и обнаруживают вторичные изменения, а не субстрат.Собственный опыт использования ГОФПК показал его хорошую чувствительность и в то же время нозологическую неспецифичность.
Отсутствие единой концепции на терминологические принципы составления диагноза при различных вариациях и комбинациях ИБС, более важная проблема.
Источник - вот пример одного из них, жаль нет ссылки на авторство.
|
| |
| |
| Patologoanatom | Дата: Четверг, 2008-03-06, 2:10 AM | Сообщение # 13 |
|
___
Группа: Администраторы
Сообщений: 755
Статус: Offline
| Совершенно согласен, что необходимо четко определять понятия: острая коронарная недостаточность, ишемическая фаза инфаркта миокарда, внезапная сердечная смерть (включающая целую группу причин), некоронарогенные повреждения миокарда, станнированный, гибернированный миокард.
Кроме исследования сосудов хорошо бы практическим патологоанатомам уметь исследовать и проводящую систему сердца с препарированием узлов.
Многие ли могут дать ответ на классический вопрос для интернов: где находится треугольник Коха?
SP, спасибо за ссылку. Авторство на Информационное письмо: "О формировании судебно-медицинского диагноза и заполнении медицинского свидетельства о смерти при ИБС, ЦВБ и хронической алкогольной интоксикации" не обнаружил, но еще много полезного на сайте ККБСМЭ.
|
| |
| |
| sardar | Дата: Воскресенье, 2008-06-08, 8:47 PM | Сообщение # 14 |
|
Рядовой
Группа: Пользователи
Сообщений: 1
Статус: Offline
| Здравствуйте! Я врач-кардиохирург НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева. Мне интересен вопрос, существуют различные методы морфологического исследования миокарда. Проводят исследование ультраструктуры, оценивают состояние митохондрий. Или проводят гистохимическое исследование: определяют активность СДГ по методу Нахлас, или же определение нейтральных липидов по методу Лилли. В чём же состоит мой вопрос?
Если проводится исследование, то какой из методов исследования перечисленных выше, для оценки степени повреждения миокарда после операции на сердце Вы бы провели? А конкретнее, мне интересно знать, как врачу, в чём преимущество одного метода на другим, включая и технику, и сложности, и вообще исследование как таковое? Я задаю этот вопрос, потому что во многих статьях по кардиохирургии авторы приводят данные либо электронной микроскопии, либо гистохимии.
Заранее благодарен.
|
| |
| |
| Vladpatholog | Дата: Понедельник, 2008-06-09, 11:44 AM | Сообщение # 15 |
|
Генерал-лейтенант
Группа: Администраторы
Сообщений: 638
Статус: Offline
| Думаю многое зависит от технических возможностей патоморфологов на местах, а также от конкретной патологии, которую вы хотите выявить. У нас наряду с рутинной окраской (ГЭ, ВГ) применяется только поляризационная микроскопия.Обычно этого оказывается вполне достаточно. Конечно, можно и расширять методы исследования, но как-то не было повода. В связи с планируемым открытием федерального кардиологического центра в Красноярске возможно (и даже вероятно) спектр методик будет расширен. Пока же это направление не приоритетное. О поляризационной микроскопии кратко пишем: Здесь
Также в первом сообщении Patologoanatom, есть интересные ссылки.
С уважением, Владимир.
|
| |
| |
|
|
